*某，女，30岁，朋友妻。
前段时间到朋友家玩儿，聊天时才知道朋友夫人某腹痛不定时发作两年多了，痛时自感胀痛或者绞痛，最开始担心不已，怕有严重的疾病，四处检查，除了“浅表性胃炎”外，未发现他病，紧张畏病情绪缓和不少，疼痛相应有所缓解，但是终不能完全终止，疼痛发作没有明显的规律可言，与饮食、经期没有明显相关，也请中医治疗，多从疏肝健脾论治，久治不愈，颇感苦恼。刻下症见：胃纳一般，口不干不苦，不思饮，不泛酸，不呃逆，腹痛时时，多发生于下午或者夜间，痛时喜按，或蜷卧及用暖水袋热捂可得减轻，大小便可。望其面瘦体弱，面白细腻，貌美，说话声音娟秀，感觉像个林妹妹。舌淡苔白，脉沉弦细微弱。给予桂枝加芍药汤加昧：
桂枝10g，白芍20g，炙草10，生姜10，红枣20g。
7剂，颗粒剂，每日一剂，一日三次。
二诊：疼痛明显减轻，效不更方，继续七剂服用。
后朋友来电说二诊服药后，腹痛再未发作，精神转佳，食欲渐好。至今未再复发。
按：桂枝加芍药汤见于《伤寒论》条：“本太阳病，医反下之，因腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之”，此方即桂枝汤加倍芍药三两而成，同时也可看做小建中汤去饴糖而成。桂枝汤“外证得之，调和营卫以解表；内证得之，调阴阳以和里”。芍药入药首载于汉代《神农本草经》：“味苦，平。主邪气腹痛；除血痹，破坚积，寒热；疝瘕；止痛；利小便；益气。生山谷及丘陵。”其深入阴分，既补络虚，又调气血，可解虚寒性痛经之腹中挛急。诚如柯韵伯云：“桂枝加芍药，小试建中之剂。”小建中汤温中补虚，去掉怡糖，增强了通阳行滞的功效，倍芍药量于桂枝，故强于和里缓急止痛。方中以桂枝辛温通阳，且能温肝疏肝；芍药敛阴和营，缓柔止痛，又能柔肝养肝，与桂枝共成调肝益脾之用，芍药与甘草相伍，酸甘益阴又活血和络．炙甘草合姜枣，益气补脾和胃；故本方通阳益阴、柔肝益脾、和里缓急、活血止痛。
傅元谋指出此方：“桂枝辛温助阳，量虽少于白芍，但为君药，因白芍需其助阳运化，恢复气机正常升降才可使脾气降而祛除肠道腐秽。”此方可用于治疗脾阳虚证，临床多见大便量少难解、干结不甚，伴腹痛时作、喜温喜按、食不下、恶心、呕吐、腹胀不舒之症，其面色少华或肢端皮肤粗糙，舌淡红、苔白腻，脉象细、微沉紧，结合病史知其人多为脾胃素虚，或久居寒湿之地。他同时指出“治疗阳明中寒证”，并引用《伤寒论·阳明病脉证并治》篇第条：“阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。”指出中焦虚寒，可以影响三焦气化功能，致水液不能正常输布，故可见小便不利。脾主四肢，脾阳不足，阳不摄阴，则手足汗出不断，与阳明腑实证燥热内盛，逼迫津液外出的手足汗出不同，此处为冷湿之汗。傅老取其意，在桂枝加芍药汤基础上加入温中散寒药，如制附片、炮姜。更有效地温助中阳，颇能别开生面。
冉雪峰老指出“桂枝、四逆是太阴病正面、太阴常法。……桂枝加芍药、桂枝加大*是太阴反面、太阴变法。总之，不离太阴为近是，各家见有桂枝，即扯向太阳，经论旨意毫未领略。”强调了芍药为血分药，其用量倍于桂枝，它的敛阴功效则制约了桂枝的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气，配芍药调和太阴气血阴阳的作用，我个人觉得确有见地。
*煌强调桂枝汤适用“白瘦体质，皮肤白皙而细腻湿润；腹壁薄，腹直肌紧张。舌淡红或黯淡，舌体较柔软，舌面湿润或干腻，脉虚缓。”娄绍昆提倡“肤色白净消瘦的腺病质的腹痛患者，若寒热病性模糊的，就用桂枝加芍药汤。”此例病人确实第一眼就让人想起林妹妹，娇柔弱怜，体瘦怕风，与*煌老师强调的桂枝体质十分符合，用方后果然疗效理想。
芍药
周六周刚
