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这个年轻小伙的腹痛非同寻常。消化科来了一例腹痛剧烈的小伙子
消化科诊室进来了一位年轻小伙子，捧着肚子、弯着腰，豆大的汗珠顺着脸颊直往下淌，一看就是个急腹症。
医生仔细询问了病史，得知小伙子这两天突然出现上腹疼痛，发病前没有饮酒，也没有暴饮暴食，既往也无消化性溃疡或泌尿系结石病史。
查体时发现他的中上腹有明显的压痛及肌肉紧张，但腹部立位平片没有空腔脏器穿孔的表现，腹部超声检查的结果也没有发现胆囊结石和泌尿系结石的迹象。
这到底是什么原因的腹痛呢？
剧烈的腹痛竟然能使得一个七尺男儿面目扭曲，大汗淋漓。还是赶快做个腹部CT检查看看吧。腹部CT检查确实发现了一些蛛丝马迹，在上腹部的腹膜周围有渗出及局部淋巴结肿大的现象。
图1腹部CT图
可是，肝胆胰脾及胃肠道并未看到明显的异常。
这是什么原因导致的急腹症呢？为什么仅仅有腹痛而没有恶心，呕吐，腹泻等其它的胃肠道伴随症状呢？迷惑重重
看来，还得做进一步检查才能明确病因。
图2腹部强化CT图
腹部强化CT的结果发现肝区大网膜可见散在渗出，渗出范围较前增大，并且可见肿大的淋巴结，考虑炎性改变。对症治疗患者的腹痛无明显的减轻，腹肌仍有明显的紧张。再次仔细阅片，发现右侧的腹直肌密度与对侧略有不同。
难道这个患者的腹痛并非内脏源性，而是腹壁源性腹痛？
仔细查体后发现患者的腹痛确实位于右侧腹直肌的上部，Carnett征阳性。再次追问病史，得知患者的腹痛突然发生，腹痛前曾去野营，但并没有明显的用力不当的病史。尽管没有明确的诱因，我们仍然高度怀疑患者是腹壁源性的腹痛。
要想证实我们的猜想，就得求助超声医生的帮助。
超声检查确诊病情！
腹直肌超声检查的结果确实发现右侧腹直肌上部区域回声较高，考虑炎性改变。异常腹直肌区域邻近腹腔内有少量积液（图3）。
图3患者的腹直肌超声检查结果
超声的结果证实了患者确实是腹直肌炎症导致的腹壁源性腹痛，经过对症治疗后患者症状明显好转。
临床上遇到腹壁源性腹痛时，应该如何诊疗？
腹痛的原因非常复杂，腹腔的多种疾病及全身多个系统的疾病都有可能引起腹痛。但是大家在寻找腹痛的病因时，千万不要忽略了腹壁源性腹痛。腹壁源性腹痛的病因包括脊柱源性腹痛，神经源性腹痛及腹肌源性腹痛等几种类型。我们的患者就是腹直肌的炎症导致的肌源性腹痛。
腹壁源性腹痛有时很难与腹腔内的病变导致的腹痛鉴别，鉴别的一个重要体征就是Carnett征。Carnett征对于诊断和排除腹壁痛的敏感性和特异性相对较高，疑似腹壁痛的患者均应行Carnett体征检查，Carnett征阳性的患者可避免不必要的实验室和影像学检查。Carnett征的检查方法分两步进行。首先，嘱患者仰卧，检查者发现并以手指压迫患者腹壁最痛点。然后，嘱患者抬高双腿或将下巴靠近胸部，若此时如疼痛加重，即判定为Carnett体征阳性，提示腹痛来源于腹壁（图4）。
图4Carnett征的检查方法
腹壁源性腹痛的两个主要临床特征为疼痛部位局限和易于定位，此两点可与腹痛的其他病因相区别。还可以通过患者的症状，化验及影像学检查的结果及是否存在Carnett征对腹壁源性腹痛与腹腔内脏源性腹痛进行鉴别，具体内容见表1。
表1腹腔内脏疼痛和腹壁疼痛的鉴别
总之，对于急慢性腹痛的患者，临床医师的注意力不应该仅仅集中在寻找腹腔内脏器疾病，还要重视可能存在腹壁源性的腹痛。
参考文献：[1]ShianB,LarsonST.AbdominalWallPain:ClinicalEvaluation,DifferentialDiagnosis,andTreatment.AmFamPhysician.,98(7):-.[2]王娜,姬翠英,白研,白文元.提高对慢性腹痛-腹壁痛的认识与诊治水平.胃肠病学,,24(11):-.
本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：徐医院医院消化内科
本文审核：杨卫生医院副主任医师
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