来源：浙江急诊
作者：宗建平
腹痛是临床常见的急诊之一。引起腹痛原因众多复杂，有时想及时明确诊断不是一件容易的事。
前不久我院遇到的一例腹痛病例，经过主管医师认真排查，能做的相关检查都做了，经过多次会诊和全院总会诊，诊断还是不明，一时陷入困境。
患者是一位女性，64岁。因“腹痛3天”入院。入院前3天出现右下腹部剧烈痛，持续1小时左右后自行缓解，未予特殊处理。此后有多次发作，程度剧烈，发作时会在床上打滚，伴背部、头部疼痛等。急送来我院就诊，急诊全腹部CT未见明显异常。门诊拟“腹痛待查“收治入院。患者精神尚可，食欲正常，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显增减。既住史没有其它慢性疾病。
入院时，体温36.5度，脉搏90次/分，呼吸17次/分，血压/76毫米汞柱。神志清，精神可，皮肤淋巴結、胸腹部等体格检查都没有发现异常，肛门直肠指检也没有发现任何异常。
全腹部CT（年07月19日）没有发现有问题。
血常规、血D-二聚体正常，肌钙蛋白正常、血淀粉酶……都正常。
入院后，腹痛不发作时，一般情况很好，如同正常一样，也没有发热等异常。一旦腹痛发作时，痛苦非常剧烈，有时可以用撕心裂肺，似乎肝胆都要俱裂来形容，同时伴有明显头痛，血压高等。患者家人很着急，希望尽快查清原因，医师更是忐忑不安，想了各种办法，相关的检查都做了，就是找不到原因。发作过后又恢复原状，如常人一样，没有其它任何异常。
这样惨景，过一二天出现一次。实在没有办法，只好组织全院专家总会诊。
全院专家经过认真讨论，一时也找不出明确的答案，提出很多猜想，包括：嗜铬细胞瘤、腹型癫痫、腹型过敏型紫瘢等等，又做了大量相关检查，始终找不到原因。
最后考虑异位嗜铬细胞瘤可能，转入心血管监护病房，进一步排除内分泌性疾病引起腹痛、头痛和高血压。
赶紧又做了内分泌相关检查，还做了PET等，花了几万元钱，还是没有结果。
由于情况比较特殊，主管领导叫我去看一下，希望能尽快明确诊断。
到了患者所住的病房，认识阅读了患者住院前前后后病史记录，觉得还是理不清头绪，与其它专家一样，说不出所以然来。面对这种情况，还得从基础做起，先理顺诊断思路。
为了更好掌握第一手资料，我到患者床边，重新问了病史。经过耐心交谈，终于问清了患者第一次腹痛发作前后情况。
患者发病前，如健康人一样，没有任何不适，晚饭后坐在沙发上看电视，到了晚上八点多，打算洗澡后去休息，就站起来。当走进卫生间时，出现了右下腹痛，疼痛非常剧烈，就赶紧去了当地基层卫生院就诊，查了血常规、血D-二聚体正常，尿常规发现有红细胞二个加，做了B超等检查，没有什么异常，没有经过特殊处理，自行缓解。在接下去三天中，类似情况发生了三次，家人担心有什么严重疾病漏诊，就来我院就诊。患者没有发热，也没有皮疹等，家庭非常和睦。
从以上这些看似非常有限的信息中，我当时就感到“破案”有了希望。如果是你，这时会想到是什么原因引起的腹痛？或许你会觉得，没那么简单吧，告诉你，这是真的，就是这么小小一个细节对“破案”起很大的作用！
接着又询问了过往病史，患者六年前曾有输尿管结石史，在本院做过体外碎石治疗。六年前的病史，又进一步证实了我的猜测，这次的腹痛原因应该也是泌尿系结石所为，理由是：1、患者是突然起病，腹痛剧烈，但不痛时完全像个健康人；2、第一次尿常规发现红细胞二个加；3、患者疼痛发作时，症状非常严重，但没有腹部压痛等任何体征，疼痛程度与体征不匹配。这些都提示是泌尿系结石可能。
为了说明这个问题，还得从最底层思维逻辑来说明问题。
诊断任何一种疾病必须从基础做起。问好病史始终是最重要的，其中起病方式尤为重要。我在急诊医师值班日志有关章节中，总结过，腹痛一定要问清四个内容：1、有没有发热，发热在前还是腹痛后发热；2、起病方式；3、腹部的部位；4、疼痛的性质。
其中起病的方式容易忽视，但对疾病诊断有非常重要的意义。突然出现的腹痛应该考虑血管堵塞、血管破裂、梗阻性疾病或脏器扭转等疾病；腹痛症状明显，但体征不明显，最有可能又是肠系膜动脉栓塞或输尿管结石，反复发作的应想到是泌尿系统结石，因肠系膜动脉栓塞虽然同样是突然出现腹痛，体征也不明显，但后者是进行性加重，不可能有间隔期。
当我提出这个想法，有不同的意见。
一、腹痛CT没有发现有结石，如果第一次腹痛是结石，那后来CT没有发现有结石，腹痛后结石排出了，所以CT不能发现结石是可以解释的，但入院后反复发作腹痛，怎么解释？第二、患者血压高头痛又怎么解释？影像科认为，腹部CT确实没有发现有泌尿系结石，也不好解释。
经过讨论，我坚持应该复查腹部CT，而且必须要一毫米薄扫，（因为常规扫描怕小的结石会漏诊），我的坚持最后有了结果，发现有泌尿系结石。
没想到患者先期花了几万元的检查费，还是诊断不明，多问了几句起病情况就解决了诊断的困境。
这个案病例告诉了我们什么？
1、诊断任何一种疾病必须从基础做起。问好病史是一个临床医师综合素质的体现。
2、临床医师需要有不断的学习和实践外，更需要有底层的思维逻辑，要有哲学科学观。
3、感受疾病的细节很重要。患者第一次发病是在看完电视后，走到卫生间准备洗澡时，出现剧烈腹痛。这不正是告诉我们：患者起病的方式——突然出现腹痛。患者是不会告诉医师自己是突然起病的，而作为医师必须去自己感受，而这种感受往往会被忽视。
行医难，多歧路，今安在？只要从基础做起，从底层的逻辑思维去思考问题，感受疾病的细节，终有“长风破浪会有时，直挂云帆济沧海”。
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