非创伤性消化道穿孔最常发生在十二指肠和胃(消化性溃疡)，以及结肠(憩室炎、癌症或缺血性病变)。消化性溃疡最常见的穿孔部位是十二指肠球部，较少出现在幽门和胃小弯处。十二指肠球后部的消化性溃疡是很少见的，出现在空肠就更加罕见。自发性、非创伤性小肠穿孔也很罕见。克罗恩病、腹腔疾病、胃黏膜局灶性异位和淋巴瘤浸润的患者中也有发现自发穿孔病例。另一个小肠穿孔的罕见原因是憩室炎。
空肠穿孔病例鲜有报道，因此在临床中往往会被忽略，下面我们就分享这样一例罕见病例，是一位有十二指肠溃疡病史的男性患者出现了十二指肠近端空肠穿孔。
病例报告
患者男性，60岁，因剧烈腹痛入院消化科。
患者有消化性溃疡(持续数年)及食管炎的病史，经胃镜检查证实。3年前的肠镜检查提示炎性病变和位于食管下1/3的扁平线状溃疡，十二指肠球部黏膜充血并伴有胃溃疡，但未见明显溃疡。患者在疾病加重期间偶尔接受质子泵抑制剂治疗。此外，患者伴有支气管哮喘、慢性鼻窦炎和银屑病，这些疾病至今未进行治疗。
主诉：严重的上腹痛，浑身无力；患者将疼痛描述为一种“刀刺”的感觉，局限于上腹部，难以坐下，无恶心呕吐。
查体示腹部有硬块，触诊明显疼痛，布隆伯格征(腹部传导性反跳痛)阳性。听诊未见异常，心率80/min，血压/80。
初诊为消化性溃疡穿孔。
腹部平片显示膈下游离气体(见图1)；确认穿孔，白细胞，CRP1mg/dL，淀粉酶浓度为u，其余生化指标均在正常范围内。
非创伤性消化道穿孔最常发生在十二指肠和胃(消化性溃疡)，以及结肠(憩室炎、癌症或缺血性病变)。消化性溃疡最常见的穿孔部位是十二指肠球部，较少出现在幽门和胃小弯处。十二指肠球后部的消化性溃疡是很少见的，出现在空肠就更加罕见。自发性、非创伤性小肠穿孔也很罕见。克罗恩病、腹腔疾病、胃黏膜局灶性异位和淋巴瘤浸润的患者中也有发现自发穿孔病例。另一个小肠穿孔的罕见原因是憩室炎。
空肠穿孔病例鲜有报道，因此在临床中往往会被忽略，下面我们就分享这样一例罕见病例，是一位有十二指肠溃疡病史的男性患者出现了十二指肠近端空肠穿孔。
病例报告
患者男性，60岁，因剧烈腹痛入院消化科。
患者有消化性溃疡(持续数年)及食管炎的病史，经胃镜检查证实。3年前的肠镜检查提示炎性病变和位于食管下1/3的扁平线状溃疡，十二指肠球部黏膜充血并伴有胃溃疡，但未见明显溃疡。患者在疾病加重期间偶尔接受质子泵抑制剂治疗。此外，患者伴有支气管哮喘、慢性鼻窦炎和银屑病，这些疾病至今未进行治疗。
主诉：严重的上腹痛，浑身无力；患者将疼痛描述为一种“刀刺”的感觉，局限于上腹部，难以坐下，无恶心呕吐。
查体示腹部有硬块，触诊明显疼痛，布隆伯格征(腹部传导性反跳痛)阳性。听诊未见异常，心率80/min，血压/80。
初诊为消化性溃疡穿孔。
腹部平片显示膈下游离气体(见图1)；确认穿孔，白细胞，CRP1mg/dL，淀粉酶浓度为u，其余生化指标均在正常范围内。
图1腹部平扫，膈下区可见气体
诊治流程：患者具备急诊手术资格，经短时间准备，置胃管，静脉注射头孢唑啉(1g)和甲硝唑(0.5g)后开始手术。通过正中切口打开腹腔。腹膜腔可见适量不透明液体，十二指肠及胃精确控制未见穿孔部位。在结肠评估中，当转置小肠袢时，发现空肠有溃疡穿孔，位于距Treitz韧带20cm处。溃疡直径5mm，小肠周围覆盖纤维蛋白（见图2）。
图2空肠穿孔的部位，可见纤维蛋白肠沉积物
穿孔部位被切除，缝合过程中使用单层缝合。采集的标本送作组织病理学检查。腹腔灌洗并封闭。全麻时因支气管痉挛及通气问题入院，一天后转至外科，基本情况良好。术后疗程是顺利的，并且病人在六天后出院。
组织病理学检查结果提示：消化道溃疡。
讨论
既往极少在成年患者中检查到非创伤性空肠穿孔。结合文献资料，未见类似病例。本案例的经治医生遇到了两例。第一个是急性髓性白血病化疗期间的患者，空肠溃疡及其穿孔可能是血液疾病治疗的并发症。第二个病例是一个年轻的克罗恩病患者，在回肠远端观察到穿孔，这是非常罕见的。
文献资料显示非创伤性穿孔病例有以下几种情况：
肠道细菌感染（肺结核、伤寒、霍乱）
肠内胃黏膜异位
肿瘤(类癌，淋巴瘤)
炎症损伤(克罗恩病)
缺血
在以下情况下也可能出现穿孔：
-梅克尔憩室(炎症或胃异位)
-胃部分切除术后胃肠吻合术患者空肠转流环溃烂。
后者可视为胃酸内容物进入空肠引起的消化性溃疡。在消化性溃疡复发的情况下进行胃切除术时，上述并发症并不少见。梅克尔憩室空肠穿孔比较罕见。文献资料描述了三例这样的空肠穿孔病例，可追溯到上世纪六十年代。所有病例穿孔均局限于空肠(小肠远端)。一例穿孔与胃异位有关，一例穿孔是由胃缺血引起的，另一例穿孔的原因尚不清楚。
而本病例即便经过组织病理学检查，其溃疡的特征仍未确定。可以明确的是，长期的十二指肠溃疡病史可能导致穿孔，但本病例较为特殊。
该病例的初步诊断来自于腹腔平扫，我国对于胃肠穿孔的诊断主要依赖CT表现特征，这些征象因穿孔部位和穿孔原因而所有不同。典型的CT征象包括:积聚于上腹部的肠外气体、渗漏的口服对比剂、缺损或溃疡或增厚的胃肠道壁及滞留在胃肠壁的液体或脂肪等。非创伤性胃十二指肠穿孔主要是由于消化性溃疡引起的。所以胃十二指肠穿孔的CT主要表现为消化性溃疡，溃疡是胃十二指肠穿孔的典型CT征象。典型的CT征象对于发现原发病的穿孔原因非常重要，因为它有助于诊疗计划的制定。恶性肿瘤是胃十二指肠穿孔的次要原因，胃癌引起穿孔比较少见。尽管胃癌穿孔罕见，但异常增厚的胃壁、淋巴结病和腹膜种植都应考虑与其相关5。
参考文献：
1.Andrzejyluk,ZbigniewSzlosser.PerforationofthePepticUlcerLocalizedintheProximalJejunum-CaseReport.PolPrzeglChir.Sep1;88(4):-7.
2.FreemanHJ:Spontaneousfreeperforationofthesmallintestineinadults.WorldJGastroenterol;20:-97.
3.KimSH,KimJW,JeongJBetal.:DifferentialdiagnosisofCrohn’sdiseaseandintestinaltuberculosisinpatientswithspontaneoussmall-bowelperforation.DigSurg;31:-56.
4.GrassoE,PolitiA,PrognoV,GuastellaT:SpontaneousperforationofMeckel’sdiverticulum:casereportandreviewofliterature.Ann.84(ePub).
5.DeRaetJ,BrugmanT,GeukensA:Non-Meckel’sIlealDiverticulitiswithperforation:ararecauseofacuterightlowerquadrantpain.ActaChirBelg;:90-92.
6.谢中胜，陈志强，曾道辉.非创伤性消化道穿孔的CT征象及其诊断价值.现代医用影像学..28(5):-.