欢迎来到每周一题第57期
便血的老奶奶
女性，76岁，因“间断大便带血1年，便秘3周”就诊。患者自述一年前发现粪便中混杂血丝，伴下腹部不适，易疲劳，医院就诊。近3周出现便秘。查体：下腹部略膨隆，可触及结节状包块，肿块坚硬，不可移动，无压痛。其余未见异常。实验室检查：白细胞计数9.2×/L，血红蛋白88g/L，血细胞比容26.5%，血小板计数×/L。
此后该患者进行了钡剂灌肠造影，X线显示如图：
问题来啦
想知道正确答案吗？
B.小红细胞
答案解析
病例特点：
老年女性，慢性病史
间断大便带血1年，便秘3周
下腹部膨隆，存在坚硬结节状包块
血红蛋白和血细胞比容低于正常值，提示贫血
该患者出现疲倦、便血一年，实验室检查血红蛋白和血细胞比容均低于正常值（成年女性血红蛋白-g/L，红细胞压积35.0-45.0%），且血红蛋白水平90g/L，提示该患者中度贫血。X线钡剂灌肠示结肠，结肠局部管腔环形狭窄，下段肠管略有扩张，呈现“苹果核征”改变，提示存在结肠肿瘤。
“苹果核征”（apple-coresign）为钡剂灌肠中，结肠局部管腔环形狭窄、黏膜纹破坏，而上下端肠管正常，其形态似部分被吃掉的苹果核。苹果核征最常见于结肠癌患者。结肠癌沿肠壁环形浸润生长，引起肠壁增厚、肠腔管状狭窄，出现该征象。结肠结核、阿米巴及克罗恩病中亦可出现苹果核征。
结肠癌早期常无特殊症状，发展后往往可出现排便习惯与粪便性状的改变，多表现为排便次数增加、腹泻、便秘、粪便中带血、脓液或黏液。本题中患者出现贫血的主要原因是结肠癌引起的肠道慢性失血。慢性失血性贫血往往合并缺铁性贫血，因而外周血象表现为小细胞低色素性贫血。
知识点补充
成人体内正常的铁含量为3-4g。大部分铁存在于循环红细胞中（约2g），其余铁分别存在于：含铁蛋白质（如肌红蛋白）中（mg），以与转铁蛋白结合的形式存在（3-7mg），或以铁蛋白或含铁血*素形式储存（男性0.8-1g，女性0.3-0.5g）。
以铁蛋白或含铁血*素形式储存的铁又称贮存铁。贮存铁可视为储存铁的仓库，在血红蛋白的合成需求增加时，如急性失血时，机体就可以利用贮存铁。据估计，成年男性的贮存铁大约为10mg/kg，主要存在于肝、脾和骨髓的单核巨噬细胞系统中。成年女性的储存铁较少，具体取决于月经、妊娠、分娩、哺乳和铁摄入情况。部分女性经期可出现贮存铁耗竭的情况。
铁的分布
（图片源于参考文献[2]）
胃肠道黏膜在铁吸收的调节中起重要作用，但因膳食中铁的形式不同，其吸收差异很大。主要来源于肉类的血红素铁，其中约30%可能通过其自身的转运系统被迅速吸收，而来源于蔬菜等的非血红素，铁生物利用度较低，黏膜细胞的摄取量不足10%。正常西方成年男性的膳食中含有1-2mg血红素铁和10-15mg其他形式的铁，铁吸收的总量约为1-2mg/d。
脾脏中的巨噬细胞分解衰老红细胞中的血红蛋白，每日可释放20-25mg铁。主要由肝细胞合成的铁调素可调节十二指肠的铁吸收以及巨噬细胞的铁释放，从而控制体内铁的来源。
正常情况下机体没有生理性途径可将多余的铁大量排出体外。出汗和皮肤细胞脱落可导致铁丢失，胃肠道也可能丢失部分铁，丢失速率约合1-2mg/d。此外，女性因月经可额外丢失1-2mg/d的铁，哺乳期妇女因乳汁分泌额外丢失铁约1mg/d。
慢性失血是成人缺铁最常见的原因。显性出血常见原因包括创伤、黑便、呕血、月经严重过多，隐性出血常见于慢性出血性溃疡或肿瘤。此外，献血过多、月经失血过多也是常见的成人慢性失血原因。
慢性失血的情况下，一旦组织内贮存铁耗尽，这些细胞内铁开始丢失，将最终导致铁缺乏，外周血象可出现低色素小细胞性贫血。这种情况常常出现在男性和女性的失血量分别大于mL和mL之后。
此外需要额外注意的是，由于约25%的育龄女性体内往往无铁储备，因此无论出血量多少，都将有可能导致贫血。
错误选项分析
A.巨幼细胞贫血主要由维生素B12或叶酸缺乏、DNA合成受阻所致。本题患者没有任何临床或实验室发现表明维生素B12或叶酸缺乏，故排除本选项。
C.裂片红细胞是指红细胞在血液循环中被机械性破坏后产生的细胞碎片，主要包块4种形态：形态各异的小碎片（尖角形、多角形、新月形等）、盔形红细胞、体积较小碎片大的破碎细胞、小球形红细胞（须在以上3种碎片类型存在情况下才能作为裂片红细胞进行计数）。外周血涂片中见到裂片红细胞往往高度提示临床可能存在微血管病性溶血性贫血（MAHA）。MAHA临床表现为血红蛋白尿、血红蛋白进行性下降、外周血涂片破碎红细胞2%，骨髓红系高度增生、高胆红血素血症等，通常可由多种遗传性和获得性条件诱发，如细菌感染、遗传缺陷、药物、恶性肿瘤等。这个病人的症状和实验室检查结果不符合典型的MAHA。
D.球形细胞多见于溶血性贫血。溶血性贫血可分为体内（或红细胞本身的异常）和体外（或产生红细胞溶血的外在因素）。体内溶血性贫血包括葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、遗传性球形红细胞增多症、血红蛋白病等。某些自身免疫性溶血性贫血可以是副肿瘤性的，但是往往是淋巴瘤所导致的。本题中患者临床表现为胃肠道改变，检查发现胃肠道肿瘤，不太可能引起自身免疫性溶血性贫血，出现球形红细胞。
参考文献
[1]LeT,BhushanV.FirstAidfortheUSMLEStep[M].NewYork:McGrawHillEducation,.
[2]UpToDateRegulationofironbalance.Literaturereviewcurrentthrough:Aug.
Thistopiclastupdated:Apr09,.
[3]陈灏珠,终南山,陆再英.内科学[M].北京:人民卫生出版社,.
作者介绍
王婧漪
北京大学航天临床医学院
级临床医学九班
喜欢游泳、读书，目前定期撰写本