左某某，男，47岁，年11月27日初诊。
主诉：腰腹部疼痛2个月，发现右肾结石半月。
病史：患者2个月前不明原因偶尔出现腰腹部疼痛，当时未予重视，后疼痛逐渐加重，呈阵发性胀痛，拒按。半月前在我院查泌尿系彩超发现右肾多发结石，大者约25mm×30mm；尿检未见潜血。西医建议手术排石，患者因惧怕手术，为求中医保守治疗特来就诊。现症见：腰腹部酸胀疼痛，呈阵发性，伴大便干结难排，3-4日/次，纳寐尚可，小便调，舌质红苔薄白，脉弦数。
处方：桂枝加大*汤加减。
桂枝9g白芍30g炙甘草10g
大*9g(后入)枳实12g厚朴12g
莪术9g金钱草20g鸡内金20g
海金沙20g(布包)山楂20g
7剂，日1剂，水煎服，早晚饭后40分钟温服。并嘱患者多饮水及运动，少食辛辣之品以助排石之效。
二诊（.12.4）：患者诉药后腰腹部疼痛明显减轻，大便较前易解，舌质红苔薄白，脉弦，上方加石韦12g、桃仁9g、火麻仁9g，续进7剂，煎服法同前。
三诊（.12.11）：患者诉药后小便曾排出数个米粒大小结石，疼痛范围缩小仅局限腰部，大便通畅，每日1次，舌脉同前。予上方去大*、莪术，加*芪15g，续服14剂以巩固疗效。
1个月后患者因感冒来诊，询问其腰痛情况，诉上次药后腰痛等诸症悉除，复查彩超检查示结石己下，腰腹痛已告愈，随访一年未见复发。
按语：本案患者由于脾阴耗伤，气血不和，脾络不通，水谷不运，湿浊内生，郁久化热，湿性重浊，盘踞下焦，湿热煎熬津液，久而成石，不通则痛，故见腰腹部疼痛；脾阴不足，不能转输津液濡润肠道，故见大便秘结难解；结合舌脉，四诊合参，辨为脾阴亏虚，气血失和，湿热内蕴之虚实夹杂证。
吾师辨病与辨证相结合，补虚泄实，治以滋养脾阴、调和气血，辅以清热利湿，排石止痛，方用桂枝汤加大*汤加减。桂枝汤加大*汤出自《伤寒论》条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大*汤主之。”本条原为素体脾阴不足，患太阳病后又误用下法，脾阴更伤，血不濡养经脉，大腹失濡所致。其轻者，气滞络瘀不甚，予桂枝加芍药汤滋补脾阴，缓急止痛；重者，气滞络瘀不行，疼痛剧烈、拒按，予桂枝加大*汤增活血和络，泻实导滞之效。吾师在临床上用桂枝加大*汤随症加减治疗凡脾阴虚损、血络不和所致诸证多有良效。本案方中以桂枝辛散通阳，畅转脾机；芍药倍量增其养血敛阴、缓急止痛之功；甘草补脾益气、调和诸药，合芍药酸甘化阴，缓急止痛；因脾阴不足，故去原方中性温之生姜以及腻脾机之大枣；结石内生，易致脉络瘀阻，再加大*，一则活血化瘀，二则清热利湿，通腑导滞，使脾机转；枳实、厚朴泻热去实，行气导滞。结合辨病，加入海金沙，善清膀胱湿热，通淋止痛；金钱草利尿通淋，善消结石；鸡内金善消砂石且可健脾益胃，防利水消石之品碍胃之弊，“三金”合用，为清热利湿排石之常用组合。莪术助大*破血祛瘀，行气止痛；山楂既可健胃消食，以助脾运，补脾虚，又可合莪术活血化瘀通络。
二诊患者腰腹部疼痛明显减轻，药已中的，效不更方，上方加石韦，以增清热利湿、利水通淋之效；加桃仁、火麻仁增活血化瘀、润肠通便之力，以除久塞血瘀之弊。三诊患者症状持续减轻，故去大*以防苦寒泻下伤中，去莪术防止破血动血太过，予加*芪健脾益气，固护正气。方机相符，患者服药后结石排出，余诸证皆除，守方巩固疗效后随诊未再复作。
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