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一个11岁男孩突发的腹部疼痛
翻译：李若洁审核：徐虹
案例一个11岁的白人男孩由于突然出现腹部疼痛而进入急诊科，疼痛开始于入院的前一天。
疼痛性质最初是弥漫性和钝痛，但在右下腹痛变成尖锐痛，并且随着肠蠕动有粘连痛。他在6周前跟随家人去了意大利和瑞士旅行，回来后很好。
体格检查显示腹软，轻柔触诊和叩诊时明显的右下腹压痛，罗氏征阳性。白细胞计数个/μL，无核左移，嗜酸性粒细胞6.3%，C反应蛋白46.9mg/L，红细胞沉降率为25mm/小时。腹部超声阑尾不可见，但是，右下腹适量的流动液体非常支持阑尾炎诊断。
患者接受了腹腔镜阑尾切除术，发现阑尾充血和轻度硬化。2cm的大网膜结节性肿块也被发现和切除。此外，离回盲瓣约30cm处，回肠侧肠系膜处有黏附的网膜，呈现硬化和有渗出物。大网膜肿块的病理切片如图1和图2所示。
图1.大网膜肿块的病理切片（HE染色，倍放大）
图2.大网膜肿块的病理切片（HE染色，倍放大）
你的诊断是什么？诊断：异尖线虫病
大网膜肿块的病理表现为异尖线虫幼虫周围有致密的嗜酸性粒细胞浸润。更特别的是，幼虫的截面有2个Y形侧表皮线，一个厚肌肉层（多肌肌细胞），和腹侧的分泌细胞（也称肾细胞）。
图1.大网膜肿块的病理结果（HE染色，倍放大）。在中心有一个典型异尖线虫幼虫，黑色箭头表示多肌肌细胞，黑色的短箭表示2条Y型的侧表皮线，黑色星星表示肠管。幼虫周围有致密的嗜酸性粒细胞浸润。
图2.大网膜肿块的病理结果（HE染色，倍放大）。黑色箭头表示多肌肌细胞，黑色星星表示肠管，以及肠管侧边的香蕉型的分泌细胞（也称肾细胞）用黑色的短箭头表示。
相关知识异尖线虫病是由简单异尖线虫、抹香鲸异尖线虫、伪地新线虫属等虫属引起的人畜共患的线虫感染。它也被称为“寿司虫”或“鲱鱼虫”。鲑鱼、鲱鱼、鳕鱼、鲭鱼、鱿鱼都可以传播异尖线虫虫属。在美国，大多数情况下是由于食用太平洋鲑属所致感染。
异尖线虫病的发病率似乎在全球范围内不断增加，部分原因是由于食用了生的或未煮熟的鱼所致。它在日本最为常见。在美国感染率尚不清楚，因为这种疾病经常被忽视和不报告。人摄入后，幼虫（通常1-2条）可钻入胃肠黏膜。
死亡的寄生虫引起以嗜酸性粒细胞浸润为特征的炎症反应和组织脓肿。
胃异尖线虫病通常发生在食用生鱼片的8小时后，临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐为主。肠异尖线虫病通常在食用生鱼片5–7天后，发生急性腹痛，腹胀，有时因炎性肿块引起肠梗阻。继而出现血便或柏油样粘液便。
如果幼虫侵入回盲部症状与阑尾炎相似。异尖线虫幼虫偶尔钻入腹腔或其他内脏，引起嗜酸性肉芽肿，如我们这个案例。异尖线虫病易误诊为急性阑尾炎、克罗恩病、胃溃疡或消化道肿瘤。
其他的寄生虫，可引起类似的症状包括蛔虫、蛲虫、线虫、鞭虫或不常见的哥斯达管圆线虫，犬钩虫，和鲑隐孔吸虫。腹腔肉芽肿是由蛔虫、蛲虫、哥斯达管圆线虫感染引起。
大多数患者无需特殊治疗即可恢复。胃异尖线虫病，通过纤维胃镜钳出幼虫即可。肠异尖线虫病患者大多数情况选择保守疗法，但如果像我们这个案例的患者出现急腹症则需要接受手术治疗。
有限证据表明，阿苯达唑（每日–mg，6–21天）异尖线虫病引起的肠梗阻有效。美国食品和药物管理局建议所有生或半生鱼贝类?35°C（?31°F）及以下冰冻15个小时，或?20°C（?4°F）及以下冰冻7天作为预防措施。
结论本例患者食用自制三文鱼寿司约一周后他的症状开始出现。最有可能的是，摄入的幼虫从回盲瓣深入回肠30cm，逐渐形成嗜酸性肉芽肿，引起局灶性腹膜炎。他的手术非常顺利，嗜酸性粒细胞也在几个月内下降。
文献来源：AnthonyAmoroso,An11-Year-OldBoyWithSudden-OnsetAbdominalPain.CID,,63(15September):,-5.
图文编辑：小小牧童
审稿：孙庆芬赵静
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