张景岳曾在《景岳全书》中指出:“攻不可以收缓功,补不可以求速效。”这是说攻法一般用于急证、实证,药多峻利,故宜求其速效,以免久延伤正；补法一般施用于慢性虚弱性疾病,药多平稳,故宜渐建其功,否则欲速不达。回顾余在临证时运用攻法和补法的经验教训,倍感此语中的,常有攻补贵其相宜,得失凭乎寸心之叹。爰举病案数则,从正反两方面佐证景岳之经验可贵。
急性乳蛾速攻获廖
宁×,男,4岁,年7月16日就诊。发热咽痛4天,服红霉素、复方新诺明及解热消炎药效果不著,咽痛日甚,妨于咽饮;热势起伏,烦躁口渴,腹胀时痛,大便干结。查:体温39.8℃,咽红,双侧扁统体均Ⅱ度肿大,左侧有脓点及分泌物,脉滑数,舌质略红、苔*膩乏津。辨证:风热外感,入里化*,食浊内停,蕴热上蒸,热*搏结于咽喉,壅滞气血,腐肉成脓。治当急用通腑泄热之法以抽釜底之薪,佐以宣散风热、解*利咽。处方:蝉衣、僵蚕、姜*、*芩各6克,生大*、柴胡各12克,枳实15克,槟榔10克,蚤休30克,芦根20克,1剂武火煎。患儿服药后当日中午畅解大便3次,腹胀痛消失，傍晚身热渐退。复诊时咽痛大减,热未再作,扁桃腺肿已减半,咽饮自如。上方去柴胡,改生大*为酒制大*6克,继服2剂,诸证全消,病告痊愈。
患儿罹患急性乳蛾已4天,服药不效,且已化脓妨于咽饮,病情较急且重,遂遵温病“下不厌早”及景岳“攻当速取”之旨而用量重之生大*通腑泄浊,且有槟榔、枳实相助,结果一服而大下,急攻而获效。假使畏其为小儿而少用或不用大*峻泻，则其取效必缓或酿生它变。
食积腹痛缓攻延时
吾幼子雁初,年甫3岁。年8月中旬因进食嫩玉米太多而患积食腹痛,入夜又受凉,次日腹痛加剧,哭闹不安,腹部叩之如鼓,不矢气亦无大便,且有微热、咳嗽、流清涕等症。察其舌苔厚腻略*,病亦无呕恶等上越之势,遂以消积导滞佐解表散寒法治之,处方大*5克,生熟山楂、炒莱菔子各15克,枳实、槟榔各10克,荆芥、白前、桔梗各6克,甘草3克。其中大*一味系余踌躇再三而拟之量,然犹恐其力峻也。讵知雁初服后只是偶有臭秽之矢气,近一天亦未排大便,且腹痛阵阵发作,它症亦不减。余不敢再治,及抱至妻祖父处请诊。妻祖父审察病情及前所拟方后,只将大*、荆芥各增至10克,加牵牛子10克,嘱急煎1剂。服药后约2小时,突然哭闹甚剧,少顷即如厕排便,所解多半化不化之玉米粒,量多而酸臭；便后安静熟睡,微微汗出,醒后则玩耍如常,诸证皆失矣。后来曾与妻祖父论及此事,妻祖父言:“用攻下药就要收到攻下之效,否则不如不用。大*、牵牛虽猛,但于病急之时暂用之有如兵家于危急之时独任大将斩关破隘也,一般不必虑其伤正,倒是慎于小量渐加,反容易误事且损伤牌胃。你所处方,路子是对的,但攻表之荆芥、攻里之大*量都太小,故而不效,徒增其苦而已。不过怜子之情人皆有之,从古即有‘医不自治’之说,复何赘言?”至此,余不仅服膺妻祖父用药的胆识,更从反面加深了对“攻不可以收缓功”的认识。
虚劳肺痿峻补酿变
郑××,男,46岁,干部。年8月22日入院。患者20年前因患“结核性胸膜炎”延误治疗而致左侧胸膜粘连、胸廓塌陷,常有胸闷压气之感；14年前又因胃溃疡大出血致体质羸弱、纳呆食少；近半月来又因工作劳累使病情加重,感胸闷压气,气短喘促、动则益甚,且有头晕眠差,汗出恶风,乏力,纳呆便干,微咳痰少,脉沉弱,舌淡苔薄乏津。辨证为肺脾气阴两虚,宣肃、卫外、健运功能皆弱,故以益气养阴、调补肺脾法治疗,处方:生*芪、北沙参、白术、茯苓各9克,生山药、麦冬各10克，紫苑、桔梗、*参各6克,甘草、防风各3克,每日1剂,水煎服。8剂后,诸证均有减轻,纳食逐渐增加。认为方证相合,遂加重剂量以求更快疗效。处方：生*芪、茯苓各30克,*参、北沙参、白术、冬各15克,生山药24克,紫苑、枯梗各10克,甘草6克。水煎服。3剂后病情不但不减,反觉腹胀脘痞,喘促加剧,夜不能寐,不思饮食,于上方中加苏梗、陈皮、谷麦芽等理气和胃之药,病情依然如故。考虑再三,认为病证未变,用药亦符,前用小量有效,加量反而不效，当系久病虚弱不耐峻补所致。故仍处以一诊处方之量,并嘱每次少服些药,每日多服几次,结果药后胃痞渐消,纳食渐增,进而诸证并减,病趋稳定。守方治疗2月,病人除活动后轻微胸闷外,余症基本消失,精神、体力、饮食、睡眠、二便等一般情况均好,获愈出院。
古人云:“无欲速,无见小利。欲速则不达,见小利则大事不成。”世事如此,医事之属慢性者亦莫不如此。本例治疗之前后阶段均予小剂缓补,虽无急利,但日见其功；中间阶段欲求速效而用大剂峻补，结果适得其反,可以印证“补不可以求速效”之语非谬说也。
体虚易感缓补收功
孟××,男,60岁,工人。年11月13日入院。慢性支气管炎已20余年,近几年发作尤频。因罹病日久,体质较弱,稍触寒冷,即易感冒,感冒则使原有的或暂得控制的咳嗽、咯痰、胸闷气短等症加剧,故其病屡治屡发,几无愈期。此次入院时咳、喘、胸闷等症均较重,经中西药物联合治疗,大部分症状得以控制,但病人咳嗽未愈,清涕多。根据病人肺脾气虚、肾元不足、外邪易侵的病理特点,为其拟定九宝御风散方：*芪60克,白术90克,防风、苏叶、五味子、当归各30克,胎盘、*参、鹿角霜各45克,共杵粗末,每次10克包煎,每日2次。病人遵嘱配服,未尽剂而咳痰已除,1料服完,鼻通涕止,体力大增,不复畏寒,虽凌晨顶风冒寒外出跑步锻炼亦未再感冒作喘,稳定至年元月19日病愈出院。
病人住院后曾给予培补肺脾类药物大剂作汤服,病人以前也服过不少治疗体虚感冒的方药但均收效容易巩困难,停药后照旧感冒。而此次给予散剂小量煮服,徐徐用之,疗效却很持久,此正缓补之功也。已故名医岳美中先生对此也早有明示,认为“表虚自汗是较慢性的肌表生理衰弱证，想以药力改变和恢复生理,必须容许它由量变到质变,3、5帖汤剂,岂能使生理骤复?即复,也是药力的表现,而不是生理的康复”,岳老的见解对张氏“补不可以求速效”的补证。
“攻不可以收缓功,补不可以求速效”是张景岳使用攻补两法临床经验的总结和概括,但这仅是针对一般情况而言,若如缓攻补虚的大*蟅虫丸证,益气固脱的独参汤证等自当不泥此说,应当知常达变,灵活掌握,这样方不失为善学古人者。
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