来源丨主刀论坛
微创并非「无创」，腹腔镜手术后的各种腹壁并发症仍然时有发生。直肠癌术后，突发肠梗阻患者，女，73岁。因「排便习惯改变2月，发现直肠占位15天」入院。
既往因急性阑尾炎行阑尾切除术后8年。
结肠镜及腹盆增强CT提示中下段直肠癌，于入院第三日在全身麻醉下行腹腔镜直肠癌根治术，探查肿瘤位于直肠中下段，行全直肠系膜切除、乙状结肠直肠端端吻合。
术后病理：直肠高-中分化腺癌，侵及深肌层，未及浆膜层，阳性淋巴结（0/19）。
患者于术后第6天诉腹胀、腹痛，伴排气、排便停止，呈进行性加重趋势，行腹平片示：小肠明显扩张积气，呈香蕉样排列，可见液平。
对症治疗后，患者复查腹平片示小肠胀气无明显改善。行腹盆CT平扫示：直肠癌术后改变；右下腹壁见肠管影，考虑腹壁疝；小肠梗阻，小肠梗阻导管置入后改变。
综合以上，考虑患者右下腹Trocar孔疝致肠梗阻可能性大，遂行急诊剖腹探查术，术中于右下腹腹壁疝处取皮肤竖切口，逐层切开皮肤、皮下组织，见一段长3~4cm小肠自原腹腔镜手术右下腹12mmTrocar孔处疝出，致不完全性小肠梗阻。
仔细分离周围粘连，切开前鞘和后鞘直至进入腹腔，将疝出小肠妥善放回腹腔，逐层缝合关闭腹壁切口。
患者于第2次术后第5天痊愈出院。
腹腔镜术后还能有疝？腹腔镜术后Trocar孔疝（TSH），主要是由于Trocar穿刺孔部位腹壁存在着缺损，腹腔内组织或脏器通过缺损部位突出至皮下间隙所致。而这与多种因素有关：
■Trocar的直径大小
几乎所有的学者都认为Trocar的直径会直接影响疝的发生。
因为在绝大多数的报道中，超过80%的TSH发生在直径≥10mm的Trocar部位。而且，Trocar直径越大，TSH发生率越高。
不过，也有相当多发生在＜5mm的Trocar部位的TSH个案报道。
■是否关闭筋膜
尽管关闭Trocar筋膜比较困难，但是大部分学者认为关闭切口筋膜可以显著减少TSH的发生。而且，要完整缝合筋膜才可以，有时筋膜缝合不当也会增加TSH的发生率。
目前普遍的观点是，对于任何部位直径≥10mm的Trocar孔都需要加以妥善关闭，而对于儿童，即使Trocar孔＜5mm也必须缝闭。
■腹压变化
腹腔镜手术临近结束时，如果没有充分排尽腹腔内的CO2，腹腔内、外的压力差是可以将部分肠管或网膜推入切口内的筋膜的，随后会因为腹肌收缩而发生嵌顿，也就是所谓的「烟囱效应」。为了防止烟囱效应的发生，我们在拔除Trocar时必须缓慢地尽可能地放尽腹腔内气体，拔除套管后，还应仔细确认无肠段或网膜脱出。
此外，麻醉复苏期过早叫醒患者或拔除气管插管，都可能引起患者的不适，导致患者剧烈干呕或呛咳，使得腹内压迅速升高，促使TSH发生。
■其他因素
术后Trocar孔感染、既往Trocar部位周围手术史、术中经Trocar孔放置引流管、取标本时延长或用止血钳扩大Trocar孔，以及患者高龄，肥胖，合并糖尿病、营养不良，术后肺部感染、咳嗽等都可能导致TSH的发生。
像案例中的患者，高龄，既往曾行阑尾切除术，右下腹壁比较薄弱，而且术中自右下腹Trocar孔放置引流管，这些可能都促使了TSH的发生。
如何识别和处理？根据不同的发生时间和形态，TSH可以分为早发型、迟发型和特殊型三种类型：
早发型TSH多发生在术后数天内，腹直肌前、后鞘和腹膜均裂开，多表现为小肠梗阻；
迟发型TSH多于术后3个月后发生，表现为腹直肌前、后鞘裂开，但腹膜是连续的，突出形成疝囊；
特殊型TSH的腹壁全层裂开，肠道或网膜突出腹壁，无疝囊，是早发型的一种特殊形式。
不过随着对TSH认识的提升，腹腔镜术后常规缝合Trocar穿刺部位，所以临床上特殊型TSH相对来说比较少见。
从左到右：早发型、迟发型、特殊型对于早发型TSH，因其临床表现相对隐匿，而且与术后早期炎性肠梗阻相似，需要行腹部CT、胃肠道造影等检查进行确诊。
而迟发型TSH多发生在患者出院后，特点是腹壁可复性包块，平卧时包块缩小。此时，可以选用腹部B超和CT或MRI检查明确诊断。
相比之下，特殊型TSH由于症状典型，最容易诊断。
最后，与所有腹壁疝的外科处理一样，TSH一旦发生无法自愈，一经确诊必须尽早手术治疗。
根据中华医学会切口疝的治疗指南，疝环最大径＜3cm的可以直接行筋膜缝合关闭，对于＞3cm的则需要应用人工补片进行修补。
而且，修补的关键在于筋膜前的充分游离（范围一定要够），腹膜妥善关闭，防止补片与肠管直接接触，以防术后肠瘘的发生。
参考文献：[1]崔铭,林国乐.腹腔镜直肠癌根治术后Trocar孔疝致肠梗阻一例[J].中华胃肠外科杂志,,20(8):.[2]明少雄,郭刚,蔡伟,等.腹腔镜术后Trocar部位疝临床特征分析[J].微创泌尿外科杂志,,2(4):-.[3]袁岱岳,邵伟斌,郝清亚.腹腔镜阑尾切除术后Trocar部位疝一例报道并文献复习[J].中华临床医师杂志(电子版),,6(7):-.本文原创，未经允许，禁止转载-------------END-------------
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