一日门诊值班，收治一4岁的患儿，男，因持续腹痛伴呕吐2日，间断发热就诊，问病史自服退热、止泻、及藿香正气水，未效。查体：脐周下腹部压痛明显，余未见明显异常，辅助检查：血常规：白细胞，中性粒细胞偏高，尿常规：红细胞+-，建议复查，胸腹平片、超声未见明显器质性病变。考虑可能外科急腹症，请外科会诊考虑阑尾炎，请示主任，主任问：“排除过敏性紫癜了吗？”急查患儿发现双下肢靠近臀部数个紫红丘疹，询问病史患儿2周前曾有咽部不适，低热病史，进一步查大便常规+潜血、C反应蛋白，第二日清晨患儿四肢出现典型紫红色斑丘疹，高出皮面，压之不褪色，诊为过敏性紫癜，经治疗后痊愈。
过敏性紫癜多发于儿童和青少年，是儿科常见病，病因尚不明确。全国高等教材《儿科学》“过敏性紫癜”临床症状描述“多种症状可以不同组合、出现先后不一，首发症状以皮肤紫癜为主，少数病例以腹痛、关节炎或肾脏症状首先出现。”“起病前1—3周常有上呼吸道感染史，可伴有低热、食欲不振、乏力等全身症状。
过敏性紫癜出现消化道症状，约占2/3，主要表现为腹痛、腹泻及消化道出血，由血管炎引起的肠壁水肿、出血、坏死或穿孔是产生肠道症状及严重并发症的主要原因。但临床仅有不足2%的患者以消化道症状起病，故给诊断造成一定的难度。另外出现关节、肾脏症状，出现颅内出血、以及其他出血倾向疾病、循环系统、呼吸系统出血、水肿性疾病如常规治疗无效时，要考虑到过敏性紫癜引起的血管炎。
该病例发生后，我与同行交流，同行给我介绍了以“急性胰腺炎”为首发症状的隐匿性病例：“患者青年男性，因上腹部疼痛3天来诊，查血象高，血尿淀粉酶均高，腹部B超检查示胰腺炎。诊断为急性胰腺炎，予以禁食、胃肠减压、奥曲肽等治疗两天，无缓解。全科室讨论病例。结果第三日双下肢出现典型皮肤紫癜，进一步检查确诊为过敏性紫癜。给予相应治疗后好转，复查血尿淀粉酶亦正常。”本患者临床表现，实验室等辅助检查均符合急性胰腺炎诊断，但是治疗无效，我们只能考虑重新诊断，如此少见的首发症状真是对医生的挑战。
典型症状皮肤紫癜出现在腹痛以及其它血管炎引起的多系统症状之后，使该疾病具有更强的隐匿性，容易造成不能第一时间诊断。现在部分临床医生没有做全面的体格检查，对基本体格检查持忽略、敷衍的态度，很多时候更是完全依赖于现代高科技检查手段，殊不知基础体格检查同样重要，它和现代检查相结合，可以更好地采集临床第一手资料，有助于更准确的对疾病做出诊断。这也是很多临床的老主任们经常告诫我们的。小儿因腹痛出现在皮疹之前，有时易被认为是外科急腹症而作了开腹手术临床也曾有案例。因而临床一线医生对于小儿的腹痛的鉴别诊断应予以重视。如果不能第一时间给予正确的诊断，不但会增加病人痛苦，甚至会延误加重病情，当引以为戒。
来源：掌上医讯作者：蓝沫
点击蓝色字体“中国儿科前沿论坛”加