刘某是一名高龄二胎孕妇，这次意外怀孕给家庭带来很多惊喜，但是困扰她的是子宫上那颗鹅蛋大小的肌瘤。
会不会对孩子和自己产生不良影响呢？
咨询医生的意见是孕期观察，有异常情况随时处理，医生告诉她妊娠合并子宫肌瘤可能会发生流产、早产、肌瘤变性、难产等危险情况，但是几率并不大。
可是准妈妈孕期的每一天都过得胆战心惊，生怕那些危险会发生。
终于熬到了晚孕，宝宝即将临盆，由于孕期子宫血运丰富，肌瘤已长得像新生儿头般大小，占据子宫下段阻挡了宝宝娩出的必经之路。医生的意见是剖宫产终止妊娠，但是肌瘤太大，手术中遇到的困难是无法预料的。
医院，最终选择在青医院进行分娩。
因为考虑到手术的复杂性，手术之前我们做好了充分准备，进行术前讨论，制定手术方案，做好风险的预警，但是在打开腹腔的那一刻，我们还是惊呆了。
巨大的子宫肌瘤占据整个子宫下段，下段过度膨胀、遍布充盈的静脉血管，子宫像一只巨大的葫芦。通常剖宫产是要选择在子宫下段膀胱子宫反折腹膜处横切口的，巨大肌瘤导致正常解剖关系混乱，分辨不清子宫反折腹膜，切口的选择就只有根据膀胱位置以供参考。
胎儿被肌瘤挤压到宫腔深处，呈横产式，手术的难度很大，大家讨论后决定先挖出肌瘤再娩出胎儿。
我们在子宫下段尽量避开血管区切开子宫，逐层深达至肌瘤的瘤核，解剖层次找对了剥除肌瘤就容易一些。顺利完整将肌瘤剥除，并送快速病理检查肿瘤的性质。
剥除肌瘤后沿着原切口切开子宫直达宫腔，这时发现胎儿的胎位是最那种难缠的横位，胎儿一只手臂将要脱出子宫切口，我将手伸入宫腔摸到胎儿的头位于产妇的左中腹部，而胎臀及双膝关节屈曲，胎儿盘膝横坐于产妇的右侧肋下方向，胎背堵住了子宫下段，使进入宫腔的空间更为狭窄，胎儿紧紧嵌顿动弹不得。我和助手紧密配合，施行内倒转术，胎头距离子宫切口稍近些，但圆滑难以抓持，只有一边将胎背向宫腔深处推离，一边按压胎头使其滑进子宫下段。
方案在理论上是可行的，但实际操作起来却十分困难，我和助手配合着操作几个来回方才将胎头转到子宫切口附近，“加油、加油”大家喊着号子一鼓作气，终于将胎儿娩出来了，手术室内一片欢呼声！
科普时间到
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妊娠合并子宫肌瘤的发生率大约为2-10%。
怀孕以后，雌激素和孕激素水平明显快速上升，子宫的血供明显增加，大约22-32%的肌瘤的体积会增大。大的子宫肌瘤（直径5cm）容易增大。
在产后3-6个月进行复查时，大约有90%女性的肌瘤会比早孕期检查时的肌瘤体积缩小。
2妊娠合并子宫肌瘤需要保胎吗？
患有子宫肌瘤的患者怀孕以后发生自然流产的风险略有增加，主要是少数粘膜下子宫肌瘤可能会影响受精卵的着床和植入，导致流产的发生。
所以没有必要“保胎”，更没有必要卧床休息。
3
妊娠合并子宫肌瘤，是否需要经常做B超，看看肌瘤是否长大了？
对于妊娠合并子宫肌瘤的孕妇，没有必要重复B超随访肌瘤大小的改变。只有大约22-32%的肌瘤体积会增大，即使增大了，也没有必要在孕期进行处理。
4如果出现明显腹痛，怀疑有子宫肌瘤变性，则有必要定期随访B超的。
妊娠合并子宫肌瘤的患者发生明显的腹痛要怀疑肌瘤变性或者是带蒂肌瘤的扭转。肌瘤变性引起的疼痛一般会发生在妊娠中期，这是肌瘤生长速度最快的阶段，有时候会伴发白细胞升高，发热，甚至恶心和呕吐。对于肌瘤变性引起的疼痛，建议采用一般的支持疗法。
5妊娠合并子宫肌瘤，能否做剖宫产，顺便把子宫肌瘤切了？
一般情况下，妊娠合并子宫肌瘤不是剖宫产的指证，不建议在剖宫产的同时行肌瘤剥除术的主要原因有两点：一是很容易引起大出血，二是术后发生感染的风险增加。
如果在剖宫产时行子宫肌瘤剥除术的话，大约会有20-30%的患者因为出血量大而需要输血，在少数情况下会因为失血量大，而不得不行子宫切除。
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妊娠合并子宫肌瘤，可以顺产吗？
多数有子宫肌瘤的孕妇是可以顺产的，但是剖宫产率会比没有合并子宫肌瘤的患者略高。
剖宫产率升高的主要原因有以下几点：
首先是难产，主要是合并有比较大的多发性子宫肌瘤时，肌瘤会影响宫缩的强度和宫缩的协调性；还有当有比较大的子宫下段和宫颈部位肌瘤时，会发生梗阻性难产。
作者介绍：佟玲
副主任医师产科副主任
擅长妇产科常见病，多发病的诊治，对产前保健，孕期指导，病理产科及妇产科疑难病的诊治有丰富经验，能熟练实施妇产科各种复杂手术。
作者：佟玲（产二）
编辑：Suzy
青医院原创出品。
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