小儿消化不良，常见症状：呕吐、腹泻，以及积滞。
今天来说说积滞。
积滞，是由于伤食、伤乳而造成的一种胃肠疾病。经常消化不良，又容易感冒。平时表现为：饮食不正常，潮热，夜间睡眠不安定，辗转反侧，爱俯卧，头上爱出汗，小便短*，大便有时干燥，有时溏泄，一经感冒即发热加重，咳嗽痰多。
积滞过久，则出现长期低热不退，发热时间不规则，或朝热暮退，或夜重日轻，饮食无味，面*肌瘦，腹胀，隐隐作痛，口干，夜卧不宁，大便或干或溏，小便有时短*，有时清长，日久不治，形成虚羸。
积滞一证，虽有轻、重、虚、实、久、暂之分，而追溯其源，皆系乳食无度，宿滞不消，以致脾胃受伤，影响消化功能正常运行的内伤性疾病。
1、潮热，为小儿积滞主要证候之一。但它与外感性疾病的发热有区别。
《幼幼近编》说:“小儿初病潮热，或病后潮热，俱属食伤太阴脾经。”
《小儿卫生总微论方》说:“小儿身热，时发时退，退但腹热，或夜发热，面*，腹胀，吐泻，乳食不化，粪酸臭异常，此为食伤。”
《脉经》说:“小肠有宿食，暮发热，明日复止，此宿食夜热也。”
按:小儿积滞发热，一般为潮热，午后及晚间较热，手足心及腹部发热。
2、为腹痛
《证治准绳》说:“按之痛者为积滞，不痛者为里虚。”——以拒不拒暗分虚实
又:“积痛腹中隐隐而痛，而*不食，口吐酸馊食物，出气臭。”
又:“口中气冷，不思饮食，为脾土虚寒；口中气温，大便酸臭为积痛。”
按:小儿受寒、受热、积滞、小肠疝气，以及肠寄生虫等都可以引起腹痛，而积滞和虫痛又最为常见，但应加以区别，不要认为凡是腹痛，都是虫证。
虫痛，一般绕脐痛，痛有休止，痛止则其病若无，饮食嬉戏如常，有时面色发白，出冷汗。平时爱吐清水。
它与积滞的腹痛，显然有所不同。加以区别，有助于辨证。
3、是面色和体形
《片玉心考》“面*者脾之病。”
《保婴撮要》:“*者食积癥伤。”
《古今医统》:“*为饮食所伤。”
按：面*肌瘦，为小儿积滞的一种表现。
积滞为脾胃病，饮食伤脾故面色发*。
如脾胃虚寒可出现面色?白；
如肝脾不和可出现面色青苍。
但不是所有积滞面色都发*。
*为脾之本色，如果面色萎*，也即是*而没有光彩，结合其他见症，才是脾胃虚弱。尤其是必须与形体结合起来看。“脾主肌肉”，脾虚则“饮食不能荣肌肤。”《素问·脏气法时论》指出：“脾虚则腹满肠鸣，四肢无力，饮食不进”。
所以面*肌瘦是相联系的，而肌肉的主要证候是消瘦。肌瘦也就是“虚羸”。钱仲阳说：“虚羸者，脾胃不和，不能乳食，致使肌肤瘦弱，亦因大病或吐泻后，脾胃尚弱，不能传化水谷。”
另外，积滞和疳积也有相互的关系。《证治准绳》说：“积为疳之母，所以，有积不治乃成疳候。又有沉积不下，其积存而脏虚，成疳尤重。”关于疳疾，实际包括多种小儿慢性疾病，当另加阐述。
（一）治法举要
积滞应分轻、重、虚、实。轻证、实证应和胃消积;重证、虚证应益气补脾。
补脾调胃，是治积滞的一般原则，但不能一概而论。积滞这个病，最容易虚实互见，既不能因其不思饮食而重用克食下积之药，又不能因其稍见消瘦而重用辛燥温补之剂。任何大攻大补之方药，对于小儿的脾胃，不但无益，反而有损，必须慎重选择。
小儿肝常有余，脾常不足。肝旺则脾弱，抑肝则脾和。心为脾之母，心气不足则脾损，益脾则心宁。所以，调理脾胃还须兼察心、肝两脏的虚实。
脾为湿土，喜燥而恶湿，其性喜温喜暖，故在治法上，宜甘润以养之，苦辛以燥之。尤其是小儿，宜用甘淡养脾的方法。
小儿积滞，主要是宿食不消。宿食不消的原因，主要是脾不健运，所以，应调理脾胃。而胃主纳，靠脾来运化，因此，既要养脾，也要和胃。五脏六腑皆禀气于胃，依靠脾运化水谷以养各脏，胃气盛衰，与体质的强弱有密切关系。而饮食积滞最容易使胃气受伤。
治疗胃气，如过于使用克伐之药，则“胃中升发之气”更易受伤。《证治准绳》认为，治积滞如三棱、莪术、牵牛子、大*、巴豆等药应当特别审慎，不要轻用。
他认为:“宿食不消，系由于胃之所纳，脾气不足以胜之，故不消。”特别指出，“如用攻伐之药，令使脾气受伤于食，再受伤于药。”所以主张:“克食之药，不可多用；下积之药，尤不可不审其证之可下与不能不下而后用。”这些都说明要注意保护胃气。
由于积滞而引起脾胃虚弱，还易感冒，也即是“肺乘脾”，在治疗上须肺胃兼顾。《古今医统》关于小儿积滞，引《活幼心书》的一段话:
“小儿所患之证,皆因乳哺不节，过食生冷坚硬之物，脾胃不能克化，停积中脘，外为风寒所伤，或因夜卧失盖，致头痛，面*，身热，眼泡微肿，腹痛膨胀，足冷肚热，喜睡神昏，不思饮食，或呕哕噫气，吞酸，大便腥臭，此是陈积所伤，但有时泄下清水如生草汁，是受惊而后有积，烦闷啾唧，常似生嗔，名为惊积，小儿医者，亦唯因其轻、重、虚、实而治之。”
按：“乳哺不节，过食生冷坚硬之物”，是引起积滞的主要因素。“脾胃不能克化”以及“夜卧失盖”都容易“外为风寒所伤”而引起感冒。出现“头痛、身热、眼泡微肿”这类症状，都说明兼有表邪。
而“足冷肚热”，“喜睡神昏”，“不思饮食”，以及“呕哕噫气，吞酸，大便腥臭”等，都是积滞的主要证候。“下清水如草汁”，也即是绿色水样便，青绿色属肝，小儿受惊，为肝之病，肝盛脾虚则下泻青绿，或者有“烦闷啾唧”。这些观察和描述，都是切合实际的。
朱丹溪说：“小儿食积痰热伤乳为病，大概肝与脾病，多肝只是有余，脾只是不足。”
历代儿科医家，关于积滞的治疗，主张补脾养气以治其本，清热消积以治其标，权衡轻重，标本兼治。若体壮而病轻者，则治标之药多于治本之剂;若体弱病重者，则治本之剂多于治标之药。掌握这些原则，对小儿积滞的治疗是很重要的。现作如下分别论治。
（二）证治举例
1.乳食积滞
主症:小儿饮食不节，伤乳伤食，症见不思乳食，潮热，嗳气吞酸，腹痛。
治法:清热导滞。
例方:保和丸加减。
藿香、茯苓、法半夏、橘红、焦三仙、连翘、*芩、莱菔子、枳壳、甘草。
加减:
口渴喜饮去半夏，加天花粉、石斛;
腹胀作痛加青皮、槟榔;
胸膈痞满加厚朴、木香;
小便短*加桔梗、泽泻、滑石;
大便干燥加熟大*。
按：小儿积滞最常用的消导药物为:神曲、山楂、麦芽、炒三仙或焦三仙。对于一般伤乳伤食效果较好，但亦应有区别:
（1）哺乳婴儿奶积用焦山楂、草果仁。
（2）经常食面食的小儿食积用神曲、麦芽。
（3）经常食大米的小儿食积用神曲、稻芽。
（4）食生冷瓜果引起的食积用山楂、陈皮。
（5）由猪肉、蛋类引起的食积用焦山楂、鸡内金。
（6）由牛、羊肉引起的食积用草豆蔻、焦山楂。
（7）用以消食导滞的药物，用时均应炒过。
2.脾胃不和
主症：由于喂养或饮食不规律，能食但不能消化，夜眠不安，喜俯卧，不发烧，只手足腹部微热，小便次数较多，但成形，肌肉不丰满，但不消瘦，面色微*。
治法:调理脾胃。
例方:平胃散加味。
厚朴、陈皮、苍术、神曲、麦芽、山楂、枳实、白术、藿香、甘草。
加减:
腹胀加大腹皮或焦槟榔;
手足心热，有寒热加*芩、柴胡;
胃寒作呕加生姜、藿香;
胸闷加青皮、苏梗;
有痰加法半夏、竹茹;
小便短赤加云苓、泽泻；
大便干燥加熟地*。
按:脾胃不和为小儿积滞之较轻者，一般为湿滞，故使脾运不健，平胃散有燥湿健脾的作用，本方佐以神曲、麦芽、山楂、枳实导滞消食，藿香化浊，白术补脾，虚实均有照顾。
3.脾胃虚弱
主症:面*肌瘦，不思饮食，手足指冷，睡时露睛，倦怠嗜卧，腹胀便溏。
治法:养胃补脾。
例方:参苓白术散加减。
人参、茯苓、白术、甘草、山药、莲子肉、扁豆、陈皮、神曲、鸡内金。
加减:
腹胀痞满加厚朴、枳实，白术加倍;
反胃呕逆加半夏、生姜;
胁痛吞酸加*连、吴茱萸;
口渴喜饮加天花粉、石斛;
心悸烦躁加麦冬、五味子;
汗多加浮小麦、大枣、乌梅。
4.积滞潮热
主症:由于积滞而引起的潮热，症见长期低热不退，食少而瘦，面*眠少，汗多。
治法:养阴养气。
例方:七味白术散加减。
白术、人参、云苓、藿香、葛根、木香、甘草、青蒿，鳖甲、生稻芽、地骨皮。
加减:
热甚加知母、*芩;
汗多加生龙牡;
虚烦眠少加麦冬、五味子;
进食不香加鸡内金、焦三仙。
兼有外邪，热久不退，汗多而渴，病在膜原者，以达原饮加减治疗。（厚朴、槟榔、草果仁、*芩、知母、生白芍、甘草、青蒿、地骨皮、银柴胡）
肝脾较大者加丹参、郁金、鳖甲;饮食不化加枳实、白术。
按:小儿积滞多虚实互见之证。出现潮热或低热不退，多为脾阳不振，宿食不化。如虚多于实，应以扶脾为主用钱乙七味白术散为主;如实多于虚，应以导滞为主，用《张氏医通》达原饮为主。总之，先治积，后调胃。对于体质素虚的小儿，则宜三分治积，七分调胃。潮热已退，则应调理脾胃，一般用异功散加生稻芽、鸡内金。
潮热，为积滞伤脾主要见症之一，而不单纯是脾。如出现胁痛、腹胀、胸脘不舒、吞酸厌食，以及潮热、烦躁等症，皆为肝气横逆，肝脾不和所致。小儿肝常有余，脾常不足，故往往由于肝木乘脾而出现肝旺脾弱，治肝应实脾，而理脾也必须舒肝。
小儿积滞潮热，兼见郁闷烦躁，使用菊花、桑叶、栀子、丹皮、夏枯草等疏散肝火的药品，或用《证治准绳》柴胡清肝散加减(柴胡、*芩、当归、生地、丹皮、川芎、山栀、升麻、白术、茯苓、生甘草)。对于久病伤阴，虚烦潮热，确实有一定疗效。
积滞也可以引起痰湿，由于痰湿阻滞，可能出现短气乏力、自汗，或热烦吐苦，痰气上逆，虚烦惊悸不眠等心胆虚怯的证候，所以，也适用千金温胆汤。这个方子主要是由二陈汤组成的二陈汤为治痰饮的主方，加竹茹以清热，加枳实以消食逐滞，痰去胆和则肝脾自安，烦热亦除，所以，用温胆汤治痰饮阻滞，虚烦潮热的小儿积滞，也能收到一定的效果。
《温病条辨》的青蒿鳖甲汤(青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮)，主要是治温病，夜热早凉，热退无汗，热来自阴也。也即是着重养阴。小儿积滞，可能伤阴，所以也可能出现夜热早凉，养阴是可以的。但积滞未消，单纯养阴，也不能退热，而胃气较弱，不宜使用生地这类苦寒滞腻的药物。
青蒿虽是苦寒药，但能泻热，治阴虚盗汗而不犯胃气。鳖甲能补阴、益气、退热、消宿食。因此，采用青蒿、鳖甲，治小儿积滞的低烧潮热是可以的。
积滞这个病之所以出现低烧不退，主要是由于饮食不节，引起脾胃损伤，消化不良。因此，消食导滞，调胃健脾是主要治疗方法。而关键在于调理。小儿喂养方法和饮食都应注意。
一般饮食可服保和丸和香橘丹。
脾胃虚弱，面*肌瘦，而无其他证候者，可服人参启脾丸，如睡眠、饮食、二便都正常，就不必服药。
本文摘自《神医怪杰张炳厚》，主编/张炳厚，中国中医药出版社
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