对于神经内科的医生来讲，脑梗死是再寻常不过的疾病了，但是究其病因，实属种类繁多。本文讲述一例寻常的脑梗死病例，在思考其病因的同时，又发现了很多不寻常的知识点。什么情况，让我们一探究竟。
01
人证
老年男性，62岁，因言语不清，右侧肢体无力1天入院。患者1天前晨起后出现言语不清，右侧肢体无力，表现为右侧上肢抬举费力，右手握力下降，进食水偶有呛咳，症状持续无好转。无发热及头痛，无意识不清。既往：诊断多发性骨髓瘤及糖尿病20天，高血压5-6年。
02
物证
头颅CT示多发腔隙性脑梗死。胸部CT：双肺陈旧性病变，间质性改变，左侧胸膜肥厚。主动脉扩张，左心室饱满，冠状动脉及主动脉钙化，右侧多发肋骨骨折。血常规：白细胞4.68×10^9/L，红细胞计数2.53×10^12/L，血红蛋白74g/L，血小板计数×10^9/L。生化：白蛋白30.34g/L（正常值35-55g/L），球蛋白64.12g/L（正常值20-33g/L），尿素11.28mmol/L，肌酐.00umol/L,尿酸.00umol/L。颈部血管彩超：左右颈总、颈内动脉内中膜不均匀增厚，右颈总动脉硬化斑块形成，左右椎动脉未见异常。心脏彩超：二三尖瓣少量反流，左室舒张功能减低I级。
图1头部磁共振表现
03
案件分析及处理过程
患者诊断急性脑梗死（病因考虑为大动脉粥样硬化型）、多发性骨髓瘤、糖尿病，但是却频繁出现气短，血氧饱和度99%。复查心电图正常，监测心率正常，复查胸部CT与入院时没有明显变化。血气分析：PH7.46，PCOmmHg，POmmHg，Lac0.7mmol/L，D-二聚体2.16ug/mL。正感到蹊跷时，管床医生已经破案了，原来多发性骨髓瘤本身就容易出现胸闷、气短，缘于其贫血、肾衰竭、肋骨骨折，合并肺部感染等等，加之患者因脑梗死出现球麻痹、鼻饲、舌不能动，多因素导致患者出现气短。果然，担心的夹层、肺栓塞都没出现，对症治疗后转到血液科继续治疗。虽然患者出院了，但依然有很多疑问萦绕在脑海中，让我们一起来揭开骨髓瘤神秘而陌生的面纱吧。
04
案例相关知识点回顾
多发性骨髓瘤（MM）是一种人类B细胞肿瘤，特征是骨髓中浆细胞恶性克隆扩增、异常增殖的疾病，是血液系统第２位常见的恶性肿瘤。我国MM患者发病的中位年龄为59岁，最重要的并发症是骨骼快速溶解、急性或慢性肾功能不全和感染相关的高钙血症，以及高粘滞血症、高尿酸血症和神经系统受累。由于中老年发病，且临床表现复杂、多样，起病隐匿，进展缓慢，潜伏期可达10年，不少患者在确诊前出现腰背痛、反复骨折、贫血、蛋白尿、肾功异常、气短、胸闷、乏力、肉跳在门诊多学科就诊，以为就是常见的老年病，其实却是一种复杂多变的血液病。
文献报道，MM首发症状，可以是眩晕、呕吐，腰背疼痛，胸闷、气短、心悸，癫痫发作，眼或下肢水肿，腹痛、腹胀，肺部或尿路感染，贫血、出血等等。患者常常在门诊各科室辗转。因此有一半以上的患者到门诊就诊时，接诊医生根本没有考虑血液系统疾病的可能，更不用说是MM，所以MM又被称为“百变魔王”。
有报道，一位60多岁的女卡车司机，工作30年，出现长期的腰背、胸痛，喜欢靠着靠垫儿才舒服，还经常被衣服上的扣子硌到肋骨，疼的喘不过气，腿跟灌了铅似的走不动。随着胸痛越发严重，到医院做检查，发现是压缩性骨折。开始以为是职业病、老年病，没有当回事儿，直到出现了流鼻血，才被诊断为多发性骨髓瘤。既然MM这么狡猾，该如何抓到“魔王”的狐狸尾巴？
当我们在体检时，需要做血生化全项，检查球蛋白。如果球蛋白的值高出正常值，可能预示着有问题，但这并不都是肝脏疾病，此时还建议到血液科就诊，检查M蛋白鉴定，排除骨髓瘤等疾病。
图2MM的临床表现
图3MM的神经系统并发症
05
案件思考
出门诊的时候，经常会碰到肩背痛、腰腿痛的患者。在以往的印象中，大部分都是颈椎、腰椎间盘病、关节增生、炎症等等。要说延伸，还会想到风湿病、带状疱疹神经痛、肋软骨炎、锁骨下动脉、下肢动脉闭塞等，但从未想到过MM。
对于气短的患者，除了心肺方面的疾病，还需要考虑到MG危象和格林巴利。另外就是系统性疾病，包括中枢神经系统疾病和多系统疾病。前段时间科室收治了一个以胸闷气短、喘气及吞咽费力起病的患者，在就诊过程中又出现头晕及口角歪斜，在排除了心肺疾病之后，最后诊断为急性延髓脑梗死。
图4临床症状责任归属
06
学以致用
骨髓瘤患者出院不到一周，出门诊时遇到这样一个患者：六十多岁的老年女性，进来后哭喊着：大夫，你快给我好好看看吧，我马上就要撂炕（东北方言，意为卧床不起）啦。原来，她一年前因鼻腔发现肿物，当地怀疑恶性病变，医院手术，但病理及免疫组化未提示恶性变。患者主诉：鼻部不适一股气上来后就会四肢无力、肉跳，心慌胸闷气短，腰疼腿疼。患者拿出好几张片子，也吃过很多药，就是不见好。四肢无力肉跳，难道是“渐冻人”？但患者没有肌肉萎缩。这时我在想是否为系统性疾病？让患者摘掉口罩，果然面色苍白，没查肌电图，直接做了血常规，三系减少收住院。患者走出诊室时，在那么难受的情况下，还给我鞠躬致谢，那一幕让我久久难忘。最后该患者被诊断为急性髓系白血病。
孔子说，学而不思则罔，只有将学与思结合起来，方能在看似寻常的知识或事物中发现不寻常。歌德说，思考比了解更有意思，但比不上观察。看似寻常的事物，当你带着怀疑和探索思考，往往能于寻常中发现不寻常。科学家通过观察食物的腐败过程，发现了细菌的存在，通过观察菌斑发现了青霉素，可见细致、带着思考的观察，能够于寻常中发现众多神奇的不寻常。
当前我们处在信息发达的时代，每天可以接收到各种丰富的知识。其实知道的东西越多，就会发现未知的东西越多，寻常中隐藏着太多的不寻常，等待着我们去学习探索与思考领悟。在复杂的症状中揪出真凶，精准狙击，才能让更多的患者在就诊时少走弯路，更好地获益。
参考文献：1.叶铄,赵倩,张浩强.多发骨髓瘤合并四肢病理性骨折手术治疗2例.中国骨与关节损伤杂志，，05.2.杜文津,邹煦,陈晋文.老年多发性骨髓瘤患者并发神经系统损害的机制分析.卒中与神经疾病，，06.3.周靖泳,王娟,汤华.多发性骨髓瘤误诊资料分析.国际检验医学杂志，，10.4.刘丽萍,任翠爱,冉学红.多发性骨髓瘤16例误诊分析.吉林医学，，23.5.周凤华.4例多发骨髓瘤误诊分析.中国医疗前沿，，05.医脉通Neurol