首次病程记录年04月14日16:00患者张**,女,67岁,主因“胃脘不适17天，伴黑便3天”由门诊于年04月14日14:11收入院。1、患者老年女性，急性起病。2、患者17天前因右侧股骨颈骨折于我院骨科住院治疗期间无明显诱因出现胃脘痞闷不适，未予重视及治疗。3天前，患者无明显诱因排柏油样稀便两次，每次量约ml，伴头晕、嗳气、口干口苦，急查血常规提示：红细胞计数2.25*10^12/L，血红蛋白含量69g/L，考虑上消化道出血，给予抑酸止血、输血等治疗，后复查血常规提示：红细胞计数3.06*10^12/L，血红蛋白含量93g/L，红细胞比积27.3%；今日患者再次排柏油样稀便1次，量约ml，为求进一步系统诊治，遂收入我科。刻下症见：头晕，口干口苦，胃脘不适，时有嗳气、矢气，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，3日未进食，眠可，今日排柏油样稀便1次，小便可。3、年因子医院行子宫摘除术；医院行胆囊摘除术；年于我院骨科门诊明确诊断：腰椎间盘突出症、周围神经炎、骨质疏松症（重度）；年3医院诊断白内障。年4月因右侧股骨颈骨折于我院骨科住院行右股骨颈骨折人工全髋关节置换术，住院期间因消化道出血输血4u。4、体格检查：T:36.5℃P:72次/分R:20次/分BP:/72mmHg腹部平软，剑突下压痛明显、无反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃，7-8次/分，移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。5、辅助检查：（-4-12我院）便常规+潜血：潜血(Hb)阳性。血常规：红细胞计数2.25*10^12/L，血红蛋白含量69g/L，红细胞比积20.6%。血常规：红细胞计数2.51*10^12/L，血红蛋白含量77g/L，红细胞比积22.3%。（-4-13我院）血常规：红细胞计数3.06*10^12/L，血红蛋白含量93g/L，红细胞比积27.3%。1、中医辨病辨证依据：1、辨证依据：患者老年女性，因“胃脘不适17天，伴黑便3天”入院，符合中医“血证（便血）”的诊断标准。患者平素饮食不节，损伤脾胃，脾胃运化水湿失常，湿蕴化热，湿热阻滞中焦，热迫血溢，故见黑便；湿热内蕴，中焦气机不畅，故见嗳气；舌暗红，苔薄*，脉弦滑，均为湿热内盛之征象，患者病位主要在脾胃，病性以实为主，证属湿热内盛，热迫血溢。2、中医鉴别诊断：便血需要与痢疾相鉴别：便血多为便中带鲜血或黑便，痢疾为腹痛、里急后重、下利脓血；便血还需分远血与近血，先血后便则近血，先便后血，便为柏油样，多提示为远血。2、西医诊断依据：（1）患者老年女性，主因“胃脘不适17天，伴黑便3天”入院。（2）刻下症见：头晕，口干口苦，胃脘不适，时有嗳气、矢气，无反酸烧心，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，3日未进食，眠可，今日排柏油样稀便1次，小便可。（3）查体：腹部平软，剑突下压痛明显、无反跳痛和肌紧张移动性浊音（-），莫非氏征（-），麦氏点无压痛，肝脾肋下未及，肝脾区叩痛（-），双肾无叩痛，肠鸣音活跃，7-8次/分；双下肢无水肿，无明显活动障碍；神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（4）辅助检查：（-4-12我院）便常规+潜血：潜血(Hb)阳性。血常规：红细胞计数2.25*10^12/L，血红蛋白含量69g/L，红细胞比积20.6%。血常规：红细胞计数2.51*10^12/L，血红蛋白含量77g/L，红细胞比积22.3%。（-4-13我院）血常规：红细胞计数3.06*10^12/L，血红蛋白含量93g/L，红细胞比积27.3%。3、西医鉴别诊断：患者老年女性，主因“胃脘不适17天，伴黑便3天”入院，结合病史及检查回报，目前考虑上消化道出血可能性大。上消化道出血常见的原因有：急性胃粘膜病变出血、消化性溃疡出血、门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血，其他的胰胆疾病及全身性疾病均可表现上消化道出血。急性胃粘膜病变引起出血，多有大量依饮酒或非甾体药物服药史，此患者近期无非甾体消炎药的服药史及饮酒史，目前不能确诊；门静脉高压致食管胃底静脉曲张破裂出血，肝区疼痛肿大质坚，可见蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张及腹水，化验多伴有肝功障碍，出血突然而量较大，此患无肝病史，可除外；胃癌出血多见于中老年，多有上腹部不适，伴有近期体重下降，患者无体重下降，但仍需需行胃镜检查以明确诊断。此外考虑患者老年患者，存在胆囊切除术病史，故不能排除高位的结肠或小肠病变出血可能性。必要时可进一步行结肠镜或全消化道造影检查。血证（便血）湿热内蕴，热迫血溢证黑便原因待查消化性溃疡？消化道恶性肿瘤？急性胃黏膜病变？腰椎间盘突出周围神经炎重度骨质疏松胆囊切除术后子宫切除术后右髋关节置换术后白内障（包括西医治疗原则及用药，中医治疗原则、方药及调护等内容）1、内科护理常规，一级护理，病重通知，禁食水；2、完善各项入院检查；3、西药暂给予静脉营养、抑酸、止血等治疗为主，明日拟行胃镜检查；4、中医治以清利湿热，凉血止血为法，患者目前进食水，方药暂未开；5、中医调护：避风寒，畅情志，节饮食，慎起居；6、请示上级医师指导诊治。医师签名：姚**刷题小程序预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇