前文：《描绘我心中的伤寒论》之所以用“描绘”者，乃张仲景之条文限于历史和文字原因，只是一个平面，需要后人不断勾勒、填充、上色，伤寒论注家目前以刘渡舟和胡希恕二家为纲领，大致都已探讨清楚，本人仅在巨人肩膀上对一些更加细节的地方进行补充，所以不会复制粘贴长篇大论，亦不会哗众取宠，故意捏造一些不切实际的观点。本人衷于方证辨证体系，故读伤寒论不涉及阴阳五行、脏象气血，仅从原始的证出发，通俗易懂。作者简介：陈*帆，男，浙江温州人，中医学硕士，执业中医师，出生于五代中医世家，方证学者，主要研究《伤寒论》、《金匮要略》，对汉方及腹诊亦微有涉略。第条：伤寒十三日，过经谵语者，以有热也，当以汤下之。若小便利者，大便当硬，而反下利，脉调和者，知医以丸药下之，非其治也。若自下利者，脉当微厥，今反和者，此为内实也，调胃承气汤主之。此条讲的是一个患者患伤寒13天，出现了谵语，同时表证已经消失，那就是阳明病，需要用下法，而且必须用寒性的泻下药，但医生反而用了热性的泻下药，比如巴豆一类，虽然大便也通下了，但药性用错了，等于火上浇油，所以下利肯定是热性的下利，如何可知？脉象调和，这里脉象调和不是指正常脉象，否则就不用治里，这是与少阴的脉微细下利作鉴别，这条条文告诉我们，不是所有泻下后的下利都是所谓脾胃虚寒的，也得分情况，比如泻下药的属性，患者素体的阴阳偏向，当然，最终还是要看当下的症状，其下利是清晰如水量多顺畅，还是粘稠胶涩里急后重，这些教科书上写得很详细。有很大指导意义。一般热泻常用葛根芩连汤、*芩汤、白头翁汤之类，本条以调胃承气汤，关键在于此患者有谵语的神志异常表现，这时候就得用势大力沉的大*、芒硝去泄热了。第条：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈，其外不解者，尚未可攻，当先解其外，外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。此条有这么一句话：血自下，下者愈。提示对于一些出血后病情有所缓解的情况，可以借此辨证时瘀血证。《成绩录》记载了一个男子，患咳喘病数年，不能平卧，最近突然发热，时发时止，遂吐痰血，而后牙齿缝出血不止，其色黑，鼻子、耳朵都出血，大便也下黑血，情况非常可怕，就这么持续了三天，精神却大振，咳喘病顿止，能够平卧睡觉了，继续给了一点桃核承气汤，痊愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外，提示如果还伴有太阳病就要先解表，再攻下。那如果还有少阳证呢？需要考虑少阳病的方证倾向于解表还是攻下，如果少阳病位是小柴胡汤，一般和解少阳，但如果是柴胡加龙骨牡蛎汤或者大柴胡汤，就可以合用桃核承气汤。少腹急结是桃核承气汤非常具有代表性的腹证，可以说，只有诊察到了此种腹证，不论何病，都使用本方。其具体诊察手法如下：将手指巡抚于左侧下腹部，在深处按压，往往会在髂骨窝附近出现压痛，此时用三个手指抵住此处，猛地往腹股沟方向一划，患者若出现疼痛剧烈的场合，就可以判定为少腹急结。大塚敬节认为此腹证一般见于左侧，就笔者经验，曾发现的两例少腹急结，均在左侧。此汤之少腹急结不单单局限于下腹部，有时会出现上迫左季肋下及心下部，在这些部位触诊也会出现异常痛胀感，根据《皇汉医学》的三*学说，此乃血*上冲，导致上半身以出现问题，正如本条讲的其人如狂，就是脑部症状。桃核承气汤之大便一般为干燥，颜色可能发黑，大便发黑按照现代医学的看法，是上消化道出血，此时应该要采用止血方法，而不是继续活血，但《伤寒论》却强调便黑为瘀血，如条“其人喜忘者，必有蓄血....屎虽硬，大便反硬，其色必黑”。另外，在服用本方后，有相当多患者会出现解黑便的情况，这一点要提前告知患者，这是佳兆，即下腹的瘀*排出体外的表现。《诸证辨疑》记载了一个妇女，夏日饮大量冷水后出现腹痛，便意急迫，所下皆为黑便，诸医用霍苓汤加枳壳、*连，症状愈重。诊脉两尺脉紧而涩，投桃核承气汤，下黑血数升，痛止脏清，次用调脾活血之剂而收效。可见一旦出现黑便，光清热尚还不够，还需要活血。不但下部出血，如果是上部吐血紫黑者，亦可用之，妇女兼闭经者，称之为倒经，皆用桃核承气汤。陈*帆