作者：郑晓燕审核：周艳芳主任
单位：医院
一、病例分享
病例一：急诊患者，男，53岁，腹疼，临床怀疑泌尿系结石，超声检查除外结石后，疼痛处仔细扫查可见。
超声检查所见：
图示:肠系膜上动脉纵切面扫查可见肠系膜上动脉起始段假腔形成，累及长度约3.2cm。
图示：肠系膜上动脉横切面扫查可见肠系膜上动脉呈“双环状”，真腔内可见血流信号，假腔内可见血栓形成，内未见明显血流信号。
图示：肠系膜上动脉纵切面可见距肠系膜上动脉起始处约3.5cm处另一段假腔形成，累及长度约1.8cm。
视频示：肠系膜上动脉纵切面可见肠系膜上动脉管腔内两段假腔形成，腹侧部分累及长度约3.2cm、背侧部分累及长度约1.8cm。视频示：从肠系膜上动脉近心端至远心端横切面扫查可见两段假腔形成，呈“双环状”，真腔内可见血流信号。
视频示：沿腹主动脉横切面扫查，腹主动脉段未见受累。
超声描述：检查过程中可见肠系膜上动脉内径增宽，管腔内可见条带样回声，将肠系膜上动脉分为真假两腔，自起始端开始，可见两段假腔，累及长度分别约3.1cm、1.8cm，假腔内可见血栓形成，CDFI：假腔内未见明显血流信号。
超声诊断：肠系膜上动脉异常所见--考虑肠系膜上动脉夹层并假腔内血栓形成
病例二：
患者，男，无明显诱因腹痛伴呕吐就诊。
超声检查所见：
图示：肠系膜上动脉纵切面扫查可见肠系膜上动脉腔内条索样回声，将肠系膜上动脉分成真假两腔。
图示：肠系膜上动脉横切面扫查肠系膜上动脉呈“双环状”，可见真假两腔，真腔内可见血流信号。
视频示：肠系膜上动脉纵切面扫查可见肠系膜上动脉腔内条索样回声，将肠系膜上动脉分成真假两腔，真腔内可见血流信号。图示：CTA示：肠系膜上动脉夹层
超声描述：检查过程中可见肠系膜上动脉内径增宽，距肠系膜上动脉起始端3.4cm处管腔内可见条带样回声，将肠系膜上动脉分为真假两腔，累及长度约11cm，真腔变窄，假腔内可见血栓形成，CDFI：假腔内未见明显血流信号。
超声诊断：肠系膜上动脉异常所见--考虑肠系膜上动脉夹层并假腔内血栓形成
病例三：患者，男，50岁，急性腹痛就诊
图示：肠系膜上动脉纵切面扫查可见肠系膜上动脉腔内见条索样回声，将肠系膜上动脉分成真假两腔，真腔内可见血流信号。
图示：肠系膜上动脉纵切面扫查肠系膜上动脉起始段
图示：PW：肠系膜上动脉真腔内流速增高
视频示：肠系膜上动脉腔内见条索样回声，将肠系膜上动脉分成真假两腔，真腔内可见血流信号。
超声描述：检查过程中可见肠系膜上动脉内径增宽，管腔内可见条带样回声，将肠系膜上动脉分为真假两腔，累及长度约6.8cm，真腔变窄，内可见花色混叠血流信号，CDFI：假腔内未见明显血流信号。
超声诊断：肠系膜上动脉异常所见--考虑肠系膜上动脉夹层并假腔内血栓形成
二、讨论
1、概述
孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）：是一种肠系膜上动脉因内源性或者外源性原因导致的内膜及中膜受损破裂，血液冲击血管裂口进入动脉壁内从而形成夹层。孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）病变范围仅限于肠系膜上动脉及其分支，不包括胸腹主动脉夹层病变累及肠系膜上动脉者。
2、病因
孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）病因尚不明确，目前研究可能病因包括：高血压、动脉粥样硬化、吸烟、暴饮暴食、酗酒、血管炎、血管肌发育不良及动脉囊性中层坏死。肠系膜上动脉夹层的破口常位于距腹主动脉发出部位开口1.5-3.0cm的解剖学位置。此部位周围有细带固定，是相对游离和固定部位移行处。动脉血流容易在此形成剪切力，容易导致血管内膜撕裂而发病。
3、分型
孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）分型较多，包括Sakamoto分型、Yun分型、Zerbib分型、Li分型、Luan分型和Xiong分型。
根据Yun等年对自发性孤立性肠系膜上动脉夹层内膜破口、血栓情况等形态学不同进行分型为依据，将自发性孤立性肠系膜上动脉夹层分为三型：I、II、III型，其中II型又分为IIa和IIb两个亚型。
I型为真、假腔均通畅，可见假腔的入口和出口；
Ⅱ型为真腔通畅，假腔无血流，可分为２个亚型，Ⅱａ型为假腔无出口，Ⅱｂ型假腔内血栓形成，常伴真腔狭窄；
Ⅲ型为肠系膜上动脉闭塞。
（示意图来源于文献）
4、临床表现
孤立性肠系膜上动脉夹层临床表现分无症状型和有症状型。无症状型多在体检时发现。有症状型通常急性发病，主要为急性剧烈腹痛，以脐周痛常见，因局部夹层形成，肠系膜上动脉真腔受压，肠管出现缺血表现，缺血严重者可致肠管坏死，有腹膜炎征象。同时局部形成的炎症反应也可产生腹腔神经丛的内脏痛。临床中确诊孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）主要依赖CT血管造影。
以上3个病例，均未合并主动脉夹层，病变范围仅限于肠系膜上动脉及其分支；3个病例中假腔内均可见血栓形成，属于Yun分型中的Ⅱｂ型；当时均进行了肠管扫查，均未引起肠壁缺血、坏死性改变。
5、孤立性肠系膜上动脉夹层（ISMAD）超声表现
（1）二维纵切面显示肠系膜上动脉内径增宽，呈双腔，横切面呈“双环状”，可见剥离的内膜回声，随心动周期而摆动；
（2）CDFI：
①可见真腔内血流类似正常动脉的血流，假腔内血流不规则或无血流；
②用于观察真假腔所占的比例，真腔有无狭窄；
（3）PW：检查真腔内血流频谱与正常动脉相似，假腔内血流频谱呈低速（真腔狭窄时频谱呈高尖波形）。
三、小结
超声检查在诊断孤立性肠系膜上动脉夹层方面有显著的长处，具有明显的优点，即实用便捷、安全可靠、实时动态观察、随时反复进行检查并无创，且无放射线损害，对诊断孤立性肠系膜上动脉夹层的灵敏度和准确率相对较高。
孤立性肠系膜上动脉夹层虽然有一定的声像图特点，但是超声只能观察肠系膜上动脉主干病变，尤其是主干近端，而对主干远端及分支病变显示困难。因此超声检查可用作孤立性肠系膜上动脉夹层首检和随访，但对于需要明确分支病变等细节评估的患者，仍需要进一步CTA检查。
近期我们团队在“胃肠超声视角”