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聊聊张锡纯医案
各位亲爱的朋友们，大家早上好！今天我们接着来讲张锡纯看病的故事。那么今天讲什么病呢？讲泄泻兼发灼。什么意思呢？就是这个人闹肚子，同时身体又发热。今天讲这个病例，他在闹肚子，就是腹泻，并不是感染性的，它这个属于平时我们说的慢性腹泻，大致是这么一种病。现在这个慢性腹泻的人特别多，原因有慢性结肠炎、溃疡结肠炎等等等等各种各样的。那么现在这是一个常见的疾病，所以我们来听一听张锡纯治疗这种病的思路。那么这个患者叫胡益轩，天津人，年纪42岁，大家看，这是人到中年。“业商”，做商人的，张锡纯每次都把患者的职业写出来，这是有用意的。这个人“于孟秋得泄泻兼灼热病”，这位患者的病因怎么回事呢？是他兄弟得了痢疾病故。这个痢疾病在当年治疗条件没有现在好，所以确实会死人的，得了痢疾去世了。然后他这个商铺里面的事儿，都是他自己去做，特别的操心，这个人“一人经理”，特别操心，经商的人就这个特点。那么同时又为他兄弟安排殡葬之事，所以特别操心，哀痛之余，又心力憔悴，“遂至大便泄泻”，就开始腹泻，“周身发热”。那么像这种情况，我之前讲过，我们的肠道的很多疾病，都和人的情绪相关。就说这位，是因为兄弟去世以后，泻得不得了，泻到什么程度呢？一日夜能泻十四五次，那么泻。每次泻的时候，都怎么样？都是先腹痛，然后泻后疼得更厉害，然后过一段时间才好。这种泄泻跟什么有关呢？开始跟情绪是相关的，这是一定的。这个我是有切身体会的，去年我的老父亲去世之后，我整整腹泻了一个月，每天都泻，为什么呢？我自己知道，这跟情绪是真的相关的。当时我没有开方给自己调，为什么呢？一点都不想调，当时的感觉，就是身体有地方痛反而觉得是应该的，应该有地方痛，要么心痛要么腹痛，所以最后整整泻了一个月。像看到这个病例，这个人是兄弟去世了，然后他开始腹泻，情绪引起的是第一位的。像这一位，他泄泻没泻好，他一直在泻，泻得很厉害，结果还添一个什么病呢？身上发热。说每天过了中午一点钟，就觉得周身开始发热，不是很厉害。到半夜三点钟，这个热就开始退去了。所以这是一个怪病，除了腹泻之外，这是一个发热的怪病，每天定时发热。这个不行啊找人看吧！找张锡纯看。张锡纯一诊脉，“六部皆弱”，这六部脉都是很弱的。“两尺尤甚”，两个尺脉对应肾的，肾阴肾阳的，两个尺脉，脉更弱。那么这个病症到底是怎么回事呢？张锡纯首先判断，这是“下焦虚寒及胸中大气虚损”。那么这个下焦虚寒，这个人一定怕冷，平时有怕冷的症状，一冷了泻得更严重。张锡纯在这个病例里面，没有写更多的症状，其实你可以分析这个人，平时就怕冷，阳气不足，又在秋天得的病，天气渐冷了，所以这个是下焦虚寒。那么同时，也可能这个人平时阳气就不足，结果这么不断地泻，越泻阳气越不足，所以最终下焦虚寒太厉害。那么这个病症里面，最难分析的是什么？为什么这个人发热？这是必须要思考的一点，怎么回事呢？当一个人虚寒很严重，寒气很重的时候，那么他的阳气往往有时候会被逼迫上来，虚阳浮越，所以这叫什么？叫真寒假热。你看他有热象，但实际上是真寒。那么这种因为阳气不足，寒气很盛，导致虚火往外飘的这种情况，其实是非常多的。这个是在温阳过程中，一定要注意的假象。这个人舌头，他的舌质一定颜色淡白，颜色很白，没有血色，舌苔可能会厚，舌头上面可能津液很多，唾液很多。这些显示的都不是热症，所以根据舌象来判断，可能会更准确一些。张锡纯没怎么记载这个舌象。那么像这样的人，为什么他会在下午开始发热，到凌晨又好了呢？因为这个时候是阴气最重的时候，过了正午以后，这个阳气一点点开始弱了，所以这个时候，阴气重，阴气重阳气不足，虚火上来了，然后胸中大气又不足，不能收涩，所以导致周身发热，这个发热还不是很严重。所以您把这个理论分析清楚了，大家就能知道，这个热是假的。所以本来这个病不难治，但是因为前面其他大夫一看，这个人发热，本来应该温阳，可是发热该不该温阳呢？就不敢用了。所以现在很多火神派的医师就开始总结，在什么情况下，这个阴火会上来，他们管这叫阴火，我们叫虚火，什么时候会阴盛格阳，会把虚阳给顶出来，导致这个人出现虚热的假象，实际上是真寒的，需要温阳的。那么现在火神派医师总结了很多，我们该如何去辨证，如何识别真寒假热的情况，这个有机会跟大家讲，今天讲的重点不是这个。（图片来源：千库网）张锡纯判断清楚，这个人是阳虚，我治的这个腹泻以后，张锡纯治疗怎么治呢？我们看他出的思路，一定要用温补之药，“收敛其元阳归其本源”，就是把这个阳气给收回来，这样腹泻就止了，灼热也可以好了。这个方怎么出的呢？给大家来分析一下方子，上来炒白术五钱，这个白术干吗的呢？大家都知道白术是补脾的，所以这味药用的是补脾的，这是第一。第二味用的什么呢？是熟怀地*，就是熟地，哪产的呢？河南焦作那产的，叫怀药。这个熟地*用了多少呢？用了一两，这个量不小，用了一两。这个熟地*干吗的呢？跟大家讲过，熟地*是补肾精的。那么大家有的人说滋阴，我告诉大家讲滋阴不是特别恰当，古人管这叫真阴，我给定义叫肾精。它药性是温的，是滋补肾精的最重要的一味药——熟地*，我们先把它放这，它知道补肾了。接着用什么呢？生怀山药一两，就是干的山药片用一两，哪产的呢？河南焦作温县的，这是张锡纯特别擅长用的两味药，一个是熟地*，一个是怀山药，都是温县产的怀药。用一两怀山药干吗呢？也是补脾的，滋补脾脏之精气，这也是补精的。接下来用什么呢？用净萸肉，就是挑去了核的山萸肉五钱。山萸肉是干吗的呢？山萸肉是滋补肝肾之精的，也是补精的。那么熟地*、怀山药和山萸肉这三味药，是金匮肾气丸和六味地*丸里面的三味补精的药。然后这个方子里面有茯苓片，茯苓是去脾中的湿气，配合怀山药和白术去脾中的湿气，那么六味地*丸和金匮肾气丸里面，也有这味茯苓。然后配什么呢？配上干姜和附子，干姜是温阳的，也是温补脾胃的。附子是补阳气的，附子可以大补元阳之气，具有温精通络的作用。但凡寒咸凝聚于经络中血脉中等等，无论在身体何处，附子都能温之通之，把寒邪给去掉，所以附子的作用非常强。那么附子配干姜以后，这个效果更明显了。那么这个方子大家看，熟地*、怀山药、萸肉、茯苓片，再加上附子，其实就是金匮肾气丸其中主要的成分，没有肉桂。这个肉桂过去也是桂枝，还没有丹皮和泽泻两味药，如果加上这三味药，就是金匮肾气丸，也叫八味地*丸。然后张锡纯这个方子里面配了生白芍三钱，为什么配白芍呢？这要讲讲。这个白芍，具有柔肝的作用，对于这种因为情绪引起的腹痛腹泻等病，基本上都要配白芍，效果非常好，这个是我们的心得。张锡纯这说为什么配白芍呢？他说附子这个药，张仲景特别擅长用，温阳的。那么张仲景用温阳，有几个思路。有这个人不行了救急，一定要救命的用附子，这是另外的用法。张仲景还有个思路，这个人阳气不足，肾阳不足，慢慢给它补的，一般张仲景这么补里面，都有附子和白芍这么一个药对，我补的不是那么急，我不是这个人阳气要涣散，马上人就要死了，我救命的治法，不是那个治法，你阳虚，我一边给你补一边收，所以这是这里面用白芍的用法。张锡纯在这个方子里面配上了炙甘草，用了三钱，这个是调和诸药的。那么现在这个方子开出来以后，往这一摆，大家看一看，这是个什么方子呢？大家一看，这是治腹泻的吗？这不就是一个补的嘛。您说这个方温阳，里面就是干姜附子两味药，各三钱，剩下您用熟地*，弄了怀山药，弄了净萸肉，这些干吗呢？这个很奇怪呀，这些全是大补的。我们讲过那么多的张锡纯的医案，大家知道张锡纯一旦补，这个人身体不好的时候，喜欢用熟地*、怀山药和山萸肉这三味药，这是他雷打不动的铁三角。这里边加点白术，加点茯苓，这个能治腹泻吗？而且这么严重的腹泻，张锡纯干吗这么补呢？这就是今天讲的知识点。像这种腹泻，一般情况下，我们治疗根据寒热来调，有温阳的，我们有清理湿热的。还有长期腹泻，泻的时间很长，慢性腹泻，我们用什么方法呢？我经常用的乌梅汤法，干吗呢？就是寒热错杂。我们方子里面寒热药都有，我写过很多文章，效果非常好（可以在