6岁男子。卒发呕吐、下利，下利为水样腥臭便，其量甚多。下利数行之后，突然失语，腓肠肌痉挛，经常强度拘急，额流冷汗，切脉微。与大剂量通脉四逆汤，以温少腹与下肢。服后1小时，腓肠肌痉挛止，下利亦止，当夜饮米汤未吐。翌晨，自发病以来初次小便，已脱离危险。
通脉四逆汤证较四逆汤一般症状为甚，且比茯苓四逆汤烦躁更甚。（大塚敬节氏《汉方治疗实际》）《汉方诊疗三十年》
论：《内经》诸寒收引，皆属于肾。可从此论，理解拘急与痉挛。四逆汤，温燥脾肾，通脉以疏拘急。
1少阴下利虚脱——范中林医案*某某，男，11岁。原四川成都市学生。年秋，初感全身不适，以后病情逐渐加重，神志昏迷，高热至40℃以上，腹泻。当时正值肠伤寒流行季节，医院确诊为“肠伤寒”，某专家认为，病已发展至极期，全身性中*过重，已属不治之症。后由中医会诊，曾以大量犀角、羚羊角、紫雪丹等抢救。患儿虽高热退，腹泻止，而病势却更加沉重，四肢冰冷，脉欲绝，终至垂危。最后来诊，按少阴证下利虚脱论治，初诊机转，数诊痊愈。
初诊：患儿连日来昏迷踡卧，面色灰白乌暗，形体枯瘦。脉伏微细欲绝，唯以细灯草试双鼻孔，尚有丝微气息。四肢厥逆，手冷过肘，足冷过膝，甚至通体肢肤厥冷。此为病邪已由阳入阴，发展为少阴阴寒极盛，阳气顷刻欲脱之险恶阶段。急用驱阴回阳，和中固脱之法，以大剂通脉四逆汤一剂灌服急救。
处方：川附片10克（久煎），干姜10克，炙甘草60克
二诊：上方，连夜频频灌服，至翌日凌晨，患儿家长慌忙赶来连声说：“坏了坏了，服药后鼻中出血了！”范老立即回答：“好了好了，小儿有救了！”遂再诊。患儿外形、病状虽与昨日相似，但呼吸已稍见接续、均匀，初露回生之兆。宜继守原法，以通脉四逆倍加用量再服。
处方：川附片克，干姜克，炙甘草50克。
先以肥母鸡一只熬汤，另以鸡汤煎附片一个半小时，再入姜、草。服药后约两小时，患儿忽从鼻中流出紫黑色凝血两条，约三寸长，口中亦吐出若干血块。这时缓缓睁开双眼，神志开始清醒，并开口说：“我要吃白糕！”全家顿时破涕为笑，皆大欢喜。遂遵原方，再进四剂。
三诊：患儿神志已完全清醒，语言自如，每日可进少量鸡汤等流质。面色青暗。舌质淡白，乌暗，无苔。上肢可活动，开始端碗进食，下肢僵硬，不能屈伸，四肢仍厥冷。病已开始好转，阳气渐复；但阴寒凝聚已深，尤以下肢为甚。原方稍加大曲酒为引，再服。
上方又服一剂后，次日下肢即可慢慢屈伸。再服两剂，能下床缓步而行。服至十三剂，逐渐康复。
患者于年1月6日来函说：“三十年前，范老治好我的病以后，我于年参*，在部队还立了两次三等功，现在机械配件厂当钳工，身体一直很好。”
按语：此例由于失治，病由阳入阴，阳气衰微，阴寒凝滞，即阴阳气血已不能充实于四肢肌肤，故现面色灰白乌暗，脉伏细微欲绝，四肢通体逆冷，甚至昏厥不省。显然，病势已发展至少阴寒化之危重阶段，属典型之四逆证。值此纯阴微阳之际，千钧一发之时，一切以阳气之存亡为转移。阳存可生，阳亡立死，非急投以大剂通脉四逆回阳救逆不可。
四逆汤为仲景回阳救逆之主方。若能正确掌握，辨证施治，姜附草三味，即能起死回生。郑钦安曾说：“仲景深通造化之微，知附子之力能补先天欲绝之火种，用之以为君。又虑群阴，阻塞不能直入根蒂，故佐以干姜之辛温而散，以为前驱，荡尽阴邪，迎阳归舍，火种复兴，而生命立复，故日回阳。阳气既回，若无土复之，光焰易熄，虽生不永，故继以甘草之甘，以缓其正气。缓者即伏之之义也，真火伏藏，又得重生也，此方胡可忽视哉。”（《医理真传》）四逆汤再加干姜一倍，即本例所用之通脉四逆汤。干姜佐附子，更能除六腑之沉寒，回三阴之厥逆，救肾中元阳，脉气欲绝者。倍干姜，尤能增辛热以逐寒邪，取辛温而散之义，加强荡涤阴邪，迎阳归舍之效。灌服后，患儿忽然鼻孔出血，家长惊慌失措，以为误用姜附必死无疑！殊不知此病后期一派阴气弥漫，复进苦寒退热之品，犹如冰上加霜，周身气血趋于凝聚。此时转投大剂通脉四逆汤，回阳返本，峻逐阴寒，冰伏凝聚之血脉为之温通；阳药运行，阴邪渐化，血从上窍而出，实为通脉四逆推墙倒壁之功，初见起死回生之兆，何惊骇之有？此时此刻，又抓住转机，当机立断，在原方大剂量基础上再加倍翻番，姜、附均增至克，凝结之血条血块，均被温通而逐出。正邪相搏出现新的突破，患儿终于转危为安。
或问：本例患儿在半月之内，每剂附子用量50~克，累计6克，经过三十年之检验，预后良好。附子的有效量和中*量问题，是否值得重新探讨？
实践是检验真理的唯一标准。我们认为，上述问题如何从理论与实践的结合上，努力运用现代科学手段深入研究，对发掘祖国医药学的伟大宝库，是一项重要的课题。《范中林六经辨证医案选》《中医火神派医案全解》
13下利厥逆——刑锡波医案霍某，男，53岁，教师。病史：平素体质衰弱，夏令过食瓜果而致下利。经医院治疗两日，时好时坏，渐至骨瘦如柴，饮食少思，身体困倦，精神萎靡，每日溏泻四五次，自汗淋漓，气短不足以息，心烦不能入寐，有时面色绯红，四肢时发厥逆，脉象沉微，两尺似有若无。
辨证：气血虚惫，阳气欲脱。治法：温中回阳，止利固脱。处方：干姜18克，甘草15克，乌附子10克，赤石脂10克，茯苓10克，人参6克。
1剂后，肢温厥回，便泻已减，脉象略显有力，精神稍安，可以入寐。3剂后，下利止，而食欲渐复，精神好转，后以健脾回阳固脱之剂，连服0余剂，诸症方始痊愈。
论：心烦不得入寐，此是脾肾虚寒证。心烦者，甘草干姜汤提纲，不得入寐者，干姜附子汤提纲。
14二便不通——戴鉴周医案王某，女，56岁，年9月4日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药罔效，而痛愈重，喜热饮而恶寒，四肢厥冷，六脉沉细。方以通脉四逆汤：附子50克，干姜18克，炙甘草1克。4剂，日剂，煎分4次服。
复诊：溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增，再诊剂而愈。[国医论坛，（1）：1]
按语：《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也。”夫前阴利水，后阴利谷，输泻有常度者，全赖肾司开阖之权矣。肾受寒侵则开阖失职，若开而不阖，则二便泄利；阖而不开，则二便不通。故以通脉四逆汤急温肾阳，以复开阖之权，则二便自通。《伤寒论名医验案精选》《解读张仲景医学》《首经方方证要点》
论：本案也很典型，用通脉四逆汤，从证论治。而不是从病论治，选用通便之法。喜热恶寒，四肢厥冷，六脉沉细，无论何病，都是阴寒之象，从证先方，就是扶阳为主。
15便秘——萧伯章医案某女，年近40岁。先患大便不利，医者与玉竹、麻仁、牛膝等药，后至小便艰涩，久之月事亦不通，身微热，已延五月。腹满胀，胸膈时痞时宽，饮食减少，困倦嗜卧，更换数医，均用滋润破气及行血之品。
诊脉沉迟而涩，舌苔湿滑而暗。余思疾本阴寒，今因误药，由气分而累及血分，气血交并，药当气血并治，才能有济；继思气为血帅，气行则血行，毋庸多惹葛藤；倘气治而血不和，转方调血，正自容易，遂决定单从气分斩关夺隘。疏方用大剂通脉四逆汤冷服，嘱每日必服剂；并用半硫丸两，分作7日，每早食前淡姜汤送下，许以服完即愈。
嗣后不十日，药完而疾愈，即授通脉四逆汤加人参，令其守服10余剂，平复如常。厥后上症验案甚多，以无甚出入，不复赘云。（《遯园医案》）
按：此案系阴证便结，误用润下，导致小便也艰涩，全身阳气大衰，虽有“月事亦不通”之血分见证，但遵“气为血帅，气行则血行”之理，“决定单从气分斩关夺隘，毋庸多惹葛藤”，疏方用大剂通脉四逆汤投治，单刀直入，不央血分之药，每日必服剂，“服完即愈”，再次证明了“治之但扶其真元”的观点。
另有易巨荪治内侄梁某，少年身甚弱。辛卯八月，偶食生冷，腹痛，大便不通，不食不卧，苦楚异常，晚上尤甚。本人欲通大便，拟服攻下之药。易察其神色青暗，舌滑白，脉细小，断为冷结关元。
投以四逆汤，数剂而愈。《拍案称奇》《火神派医案新选》
论：本案大便坚，前医用玉竹、麻仁，润燥通便，牛膝引下，这就是典型的便秘通便，也是在用草药的功能治便，而不是从五行与六气的结构理论去治辨。沉迟而涩，阴寒之象，涩为气血不利之象，涩为气郁不行，肠燥便结也，涩为血郁不行，则木气不能疏泄。皆为阴寒，而木不能行疏泄之令，则大肠本气之燥盛。
16阴寒便秘——萧伯章医案从叔多昌，40余岁时，初患大便不利，医者以滋润药服之。久之小便亦不利，肚腹饱胀渐上，胸膈亦痞满不舒，饮食不人，时时欲呕，前后服药已数月，疾益剧。后有一医谓当重用硝、*大下，连进三剂，大小便益闭塞不通，身体益困疲不支。余见其面色惨晦，骨瘦，起居甚艰，舌苔厚而灰白，切脉沉迟而紧。余曰：“此症药与病反，诸医无一知者，病虽危险，尚有方教。但恐老叔不能坚信，摇于旁议，中道变更，反使余代他人受过，则不敢举方，以于事无济也。”多叔曰：“吾自分死矣，他医之方，试之殆遍，今尔为吾立方，不论何药，死亦甘休。”
遂疏方：乌附45g，北姜45g，老生姜30g，粉甘草45g嘱其煎成冷服，每日当尽3剂，少必剂，切勿疑畏自误。嘱用大罐多汲清水，一次煎好，候冷分三次进服。究以疑畏不敢频进，至夜仅服完一剂，次早呕稍止，膈略舒，可进糜粥，是日服药始敢频进，尽两剂。其明日，呕已止，胸膈顿宽，索糜粥，食如常人。余因语之曰：“今日当不复疑余药矣。”又于原方外加半硫丸两，每日清晨用淡姜汤送下3钱，分3日服完。第4日，天未明而腹中作响，似欲更衣，扶如厕，小便先至，大便随出，先硬后溏，稠黏不断，顷刻约半桶，病如失矣。为疏通脉四逆加人参汤善后。
多叔问余：“此症缘何致之，前此许多医药，何以日剧？贤侄方何以如此神效？”余曰：“此理深奥，即粗知医者亦难悟此。人身肠胃，犹人家之阴沟，胸膈犹堂室然，疾系内脏阳气式微，犹之天寒地冻也。试观冬月，阴沟冰结，水道不通，求通之法必候赤日当空，自然冰释。此理妇孺咸知，医者反茫然不觉。初以润药是益之霜露，自然冰结愈固。无怪二便不通，肚腹胀满也；继进硝，*，是重以霰雪，阴沟即不通层累而上，势必蔓延堂室，是即阴霾上逼，由肚腹而累及胸膈，遂至咽亦形闭塞，时而作呕。今余以辛大剂频服，使重阴中复现阳光，坚冰立消，获效所以神速。”（《遯园医案》）《拍案称奇》
17腹痛——易巨荪医案友人*贡南，番禺积学士也。乙酉九月患腹痛，每食甜物少愈。医者以为燥也，用甘润之药不效。旋用下药，痛益甚。
延予诊视，六脉细小，喜按，口淡，倦息，断为寒证。投以理中汤加木香，旋止旋发，夜间更甚。予曰：“夜为阴，阴寒盛，夜间痛更甚也。”用通脉四逆汤加白芍十余服痊愈。（《集思医案》）
按：此案腹痛、先“投以理中汤加木香，旋止旋发”。以“夜为明，阴寒盛，夜间痛更甚”为辨证眼目，专力扶阳，用通脉四逆汤加白芍而愈，值得揣摩。《拍案称奇》
论：脾胃属土，其味为甘，食甘则少愈，此是典型的木贼克土之象，土虚则嗜甘，甘能缓痛急也。
六脉细小，喜按，此为虚寒之症。这个喜按，反之对应拒按，拒按的症都肠胃中壅亢实，一按就痛，所以拒按，多为实痛，虚要攻积泻下。胃肠为腑，如果都是空的，按之就不会痛。如果腹痛喜按，多为虚寒之痛，也就是典型的木贼克土之腹痛。
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