王某，男，58岁。年11月初诊。患乙状结肠癌于年9月行乙状结肠癌手术后，体质虚弱，大便稀薄，甚则水样便，挟有不消化食物，每日大便四五次，甚则七八次，腹中不适，时有隐痛，微有胀气，食纳不佳，手足清冷，畏寒喜暖。首服西药，继服中药，健脾止利，但腹泻仍作，故来京求医。查体：精神倦怠，脉沉细弱，舌质淡，苔薄白。中医辨证：此乃术后少阴阳虚阴盛，釜底火衰，运化失权而致虚寒下利。治当温阳益火散寒，回阳救逆止利，宗四逆汤加味，处方：干姜（炮）10克，炙甘草6克，制附片8克，茯苓15克，炒白术15克，生晒参10克，焦三仙各1克，七剂，水煎温服。
二诊：药后腹泻减轻，诸证缓解，前方加芡实15克，继服七剂，大便日行二三次，稀软便，手足转暖，脉沉细略数，苔薄白，前方去制附子，以温阳健脾法调理，带三周中药回乡，服药调养，大便基本正常，半年腹泻未复发。《聂氏伤寒学》
论：此是脾家阳虚，服用健脾止利的不对症，肯定不愈。此所谓的结肠癌，也是脾虚而肝陷，肝木郁结之病灶，也就是火神派所谓的阴凝结瘤。
3下利腹痛——黎庇留医案医生潘少干，往逢简乡看会景，是晚住一银号。日中多饮水，已数日未大便也。睡至四鼓，大便初硬后溏，颇以得大便为快。嗣后连下三四行。次早回家，延余诊之。余以真武汤去芍药加干姜，服后下利不减，且腹痛。下午余复往诊。至则客座为满，多系业医者。
有爱余者，悄然问曰："病势如何？"余曰："君爱我甚厚，然今日之事，我苟不负责，则无人能治焉。前方非不对证，奈法高一丈，魔高十丈何？当以大剂猛药为之，必效。”遂主以天剂四逆汤，病家睹方疑信参半，延至人夜，汤成而尚未服。余又至其家，见案头置浓煎之药一碗，而众口纷纷莫衷一是。余慨然曰：“若药有不合，我当任其咎！”正议论间，病人已手足厥矣，牙关闭矣，其妻彷徨无措。余命将药渐次灌入，并速其再煎1剂。汤未成而病者能言，叹息不已。然手足未暖，又疴。余续进此剂，并与饭焦茶，疾遂告止。次日用理中汤加附子以开其胃，尽日无疴。
次日邀诊，称夜半复疴。其妻谓：“入晚口渴难忍，因少与之茶，岂由是耶？”遂严禁茶粥，潘之疾即愈。《近代名医医话精话》
论：真武汤与四逆汤，都属附子剂，真武汤为何不愈。真武汤没有干姜，不也加上干姜了吗？，是不是没有炙甘草，脾胃之要药。此应该是脾阳之虚，多饮伤中。真武汤，是少阴寒盛，寒而生水，寒水泛滥之证。而四逆汤，是土虚伤中，救逆回阳之证。四逆汤，附子温少阴之寒，培太阴病虚之根本，而干姜甘草，培土补中，温脾胃之阳。脾阳者，阴阳之根也。附子，温寒水也。本案的就把甘草干姜汤，建中回阳的功力给完美的诠释出来了。救中气者，只有附子，而没有炙草与干姜，还是不能够救逆。
4自利腹痛——罗谦甫罗谦甫治省掾曹德裕男妇，二月初，病伤寒八九日，请罗治之，脉得沉细而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲开，两手常抱腋下，昏嗜卧，口舌干燥。乃曰："前医留白虎加人参一帖，可服否？罗曰：“白虎虽云治口燥舌干，若执此一句，亦未然。今此证不可用白虎者有三：《伤寒论》云：立夏以前，处暑以后，不可妄用，一也；太阳证无汗而渴者，不可用，二也；况病太阴证悉具，其时春气尚寒不可用，三也。仲景云，下利清谷，急当救里，宜四逆汤。遂以四逆汤五两，加人参一两，生姜十余片，连须葱白九茎，水五大盏，同煎至三盏，去滓，分三服，一日服之。至夜利止，手足温，翌日大汗而解，继以理中汤数服而愈。（江璀，《名医类案》）《聂氏伤寒学》
论：太阳七十九：伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表，救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。
5下利厥逆——黎庇留医案吴涌冯家寡妇，仅一女，八九岁，爱如掌上明珠，患下利之证，日趋沉重。请某名医至，开出贵重药散，处以普通利湿止疴剂。服药后，傍晚则四肢厥逆，以为不治，置于地上。
其亲人冒雨延医，困惫无赖，酌酒消遣，适余在酒肆诊病，因询问余曰：先生能为小儿医乎？余曰：医学固有分科，理则一也。遂邀余诊，视老则四逆证也，脉沉微欲绝，手冷过肘，足冷过膝，余以四逆汤。嘱拾之上床，小心灌药，下利渐减。明日再诊，复与前药，疴止厥愈，五六日复原。《近代名医医话精话》《经方一剂起沉疴》
6虚寒久泻——门纯德医案杜某，男，36岁，泄泻四年之久，查无病因。每日~3次稀便，伴有腹痛，多方求治，效果不佳，诊见四肢清冷、舌润唇淡、脉象沉细，治与四逆汤，令服三剂，服后自觉腹中舒适，泄泻减少，便仍稀薄，继与理中汤四剂，泄泻渐止，大便成形，遂令其改服理中丸，隔日一丸，二周后告愈。《名方广用》
7小儿泄泻——江万顷医案徐某，男，7个月，年8月7日门诊。因母乳不足，每日喂米糊3次，两个月前喂米糊过饱，腹胀吐泻，高热，西医治疗后，热退，腹泻昼夜达10多次，继续服用西药6天无效，改中医治疗8天，腹泻减至每日4~5次，因小儿服药不便而停药。天前因受凉，腹泻加重，每日七、八次稀粪便，如蛋白汤，精神萎靡，夜间啼哭不宁，来门诊治疗。当时舌苔白而少津，四肢逆冷，断为脾肾虚寒，邪热留恋胃肠，予四逆汤加*连煎剂，每次8毫升，4小时1次。次日复诊，精神好转，大便次数减少至四、五次，四肢已温，继服3天而愈。（江万顷，四逆汤加*连治疗小儿泄泻70例.浙江中医，，8：14）
按：四逆汤乃温暖脾肾之方，*连乃清热厚肠之药。凡属脾肾有寒，胃肠湿热留恋之疾，均可用此法治疗。据本文作者报道：用四逆汤加*连治疗小儿腹泻70例，全部治愈。5个月以下的患儿每次服本方煎剂3~5毫升；6个月至10个月患儿每次服5~8毫升；一岁至一岁半患儿每次服8~10毫升。每4小时服1次。其煎法是先将制附子1.5克，干姜、甘草各9克，加水毫升，微火煎至毫升，再加入*连9克，仍用微火煎至80毫升，过滤后加入冰糖适量，煮沸后备用。《经方临证集要》
8慢性泄泻——张东明医案韩某，男，90岁。首诊：年9月4日。主诉：泄泻月余。脉证：其女代诉，老父亲近月来，腹泻、便稀，日行6次，饭后必去厕所，有时大便失禁，服了不少消炎、止泻药效果不好，想用中药试试，但是父亲年事已高，行动不便，又得这样的病，给子女照顾带来很大的麻烦。余略思片刻，想起门九章教授曾用“四逆汤”治愈多年慢性腹泻病例。心中似乎有底，遂出方如下。方证：四逆汤加味。处方：附子6g、干姜4g、炙甘草4g、肉豆蔻6g、山药10g。颗粒剂，4剂，日1剂，开水冲服，早晚分服。
二诊：年9月17日。脉证：其女代诉，老父亲服药后，腹泻大有好转，日行次，成形，想继续服药巩固。余考虑到患者年逾九旬，故在原方基础上加人参6g以大补元气，共同达到温补脾肾、益气健脾、固涩止泻的目的。处方：附子6g、干姜4g、炙甘草4g、肉豆蔻6g、山药10g、人参6g。颗粒剂，4剂，每日1剂，开水冲服，早晚分服。
医院门诊二楼，遇见患者女婿，问及老人情况，答曰：服药后，腹泻渐止。《门氏中医经方传承》
9慢性泄泻——李孝波医案付某，男，53岁。首诊：年1月3日。主诉：泄泻3月余。脉证：患者于3月前无明显诱因出现泄泻，大便3-4次/日，略有腹痛，排便前后重，排便不爽，粪质稀，不成形，无明显臭味；自述服用颠茄磺苄啶片等止泻药有效，不过停药后则马上复发，服用诺氟沙星胶囊无效。患者中等体格，面红，平素胃肠功能不好，不能吃冷食，手足怕冷，出汗不多。曾查肠镜示无异常。舌红，脉沉细，节律不匀。方证：四逆汤。处方：制附子9g、干姜6g、甘草6g。7剂，每日1剂。上三味同煎50毫升，早晚分服。
二诊：年1月30日。服上药后患者腹泻次数明显减少，1-次/日，但仍有腹痛、排便不爽、大便稀的表现，伴口干。脉沉细，舌红。心电图示：室性早搏。效不更方，继以四逆汤合*芩汤，处方如下：制附子6g、干姜5g、炙甘草5g.*芩6g、生白芍9g，7剂，每日1剂。
年3月1日门诊，某杨姓患者经由付某介绍来诊，顺便告知，付某已基本痊愈。
体会：此例患者病程三月，曾用西药乏效，久泻久利，伤及阳气，结合大便性状与脉沉细，手足凉等，理应从本而治。初诊投以四逆汤温之。复诊患者病情明显好转，但仍有腹痛、大便不爽，故*芩汤之*芩、生白芍祛除湿热。
论：明显的脾阳虚寒，剂量就不能太小，小了药不胜病，则火力不足。这么明显的脾阳虚，可以加大剂量，火力全开，不必担心剂量过大。
脾以上行为顺，下利者，脾气之陷也。面红者，此是戴阳，下虚之故，少阴肾阳之微弱也。此面红者，区别于外感桂枝麻*各半提纲的面赤。此是里阳之虚。彼是外感伤寒，闭其经阳。
30痢疾表热里寒，下利清谷（痢疾）
张某，男，33岁，陕西省彬县农民。于年夏季患痢疾，发热，腹痛，一日泻十余次，至第二日变为下利清谷不止，四肢寒凉，面色青白，少气无力，烦躁不安，里急后重，脉沉细无力。属于表热里寒之下利，这种下利，唐代孙思邀称谓“冷痢”。根据《伤寒论》第5条：“脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。”应用四逆汤原方（炙甘草、干姜、附子各10克），服后腹痛止，下利次数减少，四肢转温。上方加白头翁1克、*柏9克，又服三剂，汗出热退，下利止，食欲恢复而愈。
按：据报道，应用本方加*连治疗大便溏薄、微热、肢冷、脉微弱、苔薄白的泄泻患儿70例。结果痊愈58例，有效8例，无效4例。治疗时间平均4日。方剂组成：制附子15克，干姜、甘草各9克，加水毫升，煎至毫升，再加*连9克，微火煎至80毫升，过滤加糖适量，煮沸备用。服法：5个月以下患儿每次3~5毫升，6-10个月患儿每次5-8毫升，1-1.5岁患儿每次8-10毫升，每4小时服一次（《浙江中医杂志》年8期14页）。另外，亦有报道，有例麻疹患儿神疲肢冷，嗜睡不语，体温下降，经用四逆汤辨证加味施治，阳回体温上升，疹点变为红活，转而用清透之品治愈。（《江苏中医》年期6-7页）《经方研习》
论：烦躁不安者，就是甘草干姜汤的主症。脾家之阳虚，胃气不降，则阳气离根而生烦躁。脾胃者，阴阳之根也。脾虚胃逆，心火不降的典型症状，就是烦燥不安。在少阴亡阳证，厥阴亡阳证，都有此证。火不降者，中气亡败也。
《长沙药解》大枣：木宜直升，曲则作酸，金宜从降，革则作辛，水宜上行，润下则咸，火宜下济，炎上则作苦。金木不遂其性则病生，水火各遂其性则病作。火随其性而上炎，轻证则口苦烦渴，此泻火则已（泻心汤等）。而脾胃亡败，火气离根而上炎，则烦躁不安，必须温中以回阳（四逆汤）。
31便秘——王与贤医案郝某，男，35岁。患便闭10月多，初因头目眩晕，曾多次服用*连、川大*等泻火药，眩晕未愈，渐至食少便难，形衰体赢，每隔10数日大便1次，燥矢停滞，便时十分困难，便后气促神疲，辗转疼痛，半日始安，又经过多种通便治疗，如：大*、芒硝之类，但是愈通愈涩，以致不起，来我所诊治。
患者面色青黑，目小而陷，舌黑不燥，脉沉而伏，身冷嗜睡，腹胀不痛。根据脉证分析，系寒盛阴凝、脾胃冷结，肠道既乏津液之滋润，亦无推送之能力，其根本原因为太阴之土与少阴之水无阴以化，水谷之气无阳以运；而最苦之头眩，亦为阴盛格阳之证，参阅以前用药经过，拟不再用遥降之品，单以回阳方剂鼓动蒸发，以温通启闭，用四逆汤3剂后，感觉大便稍松，服至10剂，食多神健，眩晕亦愈，后以金匮肾气丸继服，诸疾尽去而安。（王与贤等，验案二则.上海中医药，，6：41）
按：患者便秘10个月，曾迭进苦寒通下，但愈通愈涩，竟至不起。再参以面色青黑、身冷嗜睡，脉沉伏等，显系脾肾阳虚的冷结便秘。治宜温阳启闭，予四逆汤，3剂见效，10剂头晕、便秘皆愈。《经方临证集要》《伤寒论名医验案精选》
论：头目眩晕，就是胃气不降。太阳经起于目之眦，少阳经起止之内眦，经气上逆，必见头目眩晕。见便闭证，用二*通便，这也是见症治症，此不属于辨证，而是头痛医头，脚疼医脚。这也是用草药的功能来治病，结果越治越坏，竟致不起。本案先不看便秘之病，先看亡阳之象，自然就是回阳救逆。至于阳虚类型的便秘之理，我也看不太懂，只能边学边研究，有典型医案，才能看的更透。《四圣》便结根源，虽然都写的清楚的，但还是感觉不太懂。只知肠本燥金，胃气不降，则肠燥便结。胃气不降，又因脾家之湿，大体就这逻辑，但现实临证，真的很难。有些医案，用大剂的白术，治疗便秘，效果很好。如此类型便秘，若长期应用硝*，即成本案亡阳之象。
面色青黑，此是寒水侮土，舌黑不燥，此是水旺而火衰，脉沉而伏，沉为太阴不升，伏为寒盛无阳，无微阳以鼓动，故见脉伏，伏者，脉行筋下也。身冷嗜睡，脾阳之虚，肾阳也败，水旺而善寐也。
身冷即恶寒，此是肾阳之虚。表里一气，表根于里。表有汗者，表恶寒者，没有外感的情况下，都要注意，是否肾家阳虚。如附子泻心汤，汗出者，下寒逼其上热，热蒸皮毛而汗出也，此汗出者，即是表证。芍药附子汤，汗后不解，表恶寒者，加附子，此恶寒者，是肾家之阳之也。桂枝加附子汤，汗漏不止者，汗泄肾阳，肾家失藏而阳虚，木气疏泄也，加附子温肾阳以助藏。
3二便不通——戴鉴周医案王某，女，56岁，年9月4日初诊。二便阻塞不通，腹痛绵绵，胀闷不堪，经用泻药未见效，而痛愈重，喜热饮而恶寒，四肢厥冷，六脉沉细，治以通脉四逆汤；附子30克，干姜18克，炙甘草1克。予4剂，日剂，水煎分4次服。结果：溺长便利，身温脉和，腹痛除，闷胀减，饮食增，再服剂而愈。《解读张仲景医学》
33中*性休克——周连山医案王某，男，41岁。年8月初诊。因患痢疾致中*性休克，急诊抢救。患者神志清醒，面色苍白，四肢厥冷，脉微欲绝，舌质暗，血压80/50毫米汞柱，心率次/分，心肺未闻及异常。经静脉给氯霉素、强的松、阿拉明，其血压维持在95/60毫米汞柱，但40分钟后血压下降至70/40毫米汞柱，虽临时给新福林，增大阿拉明和强的松滴数、浓度，但患者血压继续下降，心率达次/分，脉欲绝，面色更苍白，自汗出，呼气清冷，神志恍惚，病情恶化。连续给升压药（中医研究院制，其成分为四逆汤合生脉散制成）3支，3分钟后血压回升至/80毫米汞柱，同时颜面转红，四肢转温，小时后血压平稳，6小时后停升压药，血压稳定。休克治愈后，用痢特灵治疗3天，痢疾亦痊愈。《陈宝田经方临床应用》
论：这个应该用的是中药注射液？78年就有了？也可能是口服液吧？
四肢厥冷，此为脾胃虚寒，四肢失秉。脉微欲绝，经络脏腑之阳俱虚，霍乱提纲的四逆汤，就是此脉象。面色苍白，在虚劳病中解为血亡木枯，不能华色。在三阴病中，则为阳亡木枯，中气欲败。阳亡木枯之理者，是五行之理，木生于水，水中之温，是为木气之根，水寒无阳，不能生木，则木枯也。肝主五色，入肺为白，反之面色苍白，阳亡木枯也。五行之理，木贼克土，水寒侮土，水木合邪，所以中气欲败。心率快者，火上炎而不降也，超过次，就数之极，疾数之脉，动数失度，阳气拔根而土败之象。
四逆汤，温脾家之阳，退肾家之寒，回阳救逆。土者，阴阳之根也。阳气离根，则见数极，阴盛水寒，则见沉迟弦之阴脉。疾数之脉，是阳象之脉，沉迟弦者，则为阴象之脉，皆是土败阳亡而断根之象。土者，阴阳之根，土败则火飞，火飞则疾数（阳象），土败则水沉，水沉无阳，则脉沉弱微弦迟（阴象。（仲景阴阳脉法）），皆是四逆汤证的土败亡阳之脉。所以脉解，数不尽为热，也为中虚。另一重点，是合参四肢厥逆，加面色苍白，此脉与证，就好理解了。
辨证论治，有从逆理论。通常是病脾陷则胃逆，病胃逆则脾陷。从脉来论，这个水寒格阳，阳数之疾，就是从脉，而水寒当见本沉弦迟之阴脉，就是本气之病脉。正因如此，所以证变多而脉变也多，从而辨证辨脉就很难。所以四诊合参，是最准确的方法。
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