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这个年轻小伙的腹痛非同寻常。消化科来了一例腹痛剧烈的小伙子消化科诊室进来了一位年轻小伙子，捧着肚子、弯着腰，豆大的汗珠顺着脸颊直往下淌，一看就是个急腹症。
医生仔细询问了病史，得知小伙子这两天突然出现上腹疼痛，发病前没有饮酒，也没有暴饮暴食，既往也无消化性溃疡或泌尿系结石病史。
查体时发现他的中上腹有明显的压痛及肌肉紧张，但腹部立位平片没有空腔脏器穿孔的表现，腹部超声检查的结果也没有发现胆囊结石和泌尿系结石的迹象。
这到底是什么原因的腹痛呢？
剧烈的腹痛竟然能使得一个七尺男儿面目扭曲，大汗淋漓。还是赶快做个腹部CT检查看看吧。腹部CT检查确实发现了一些蛛丝马迹，在上腹部的腹膜周围有渗出及局部淋巴结肿大的现象。
图1腹部CT图
可是，肝胆胰脾及胃肠道并未看到明显的异常。
这是什么原因导致的急腹症呢？为什么仅仅有腹痛而没有恶心，呕吐，腹泻等其它的胃肠道伴随症状呢？迷惑重重看来，还得做进一步检查才能明确病因。
图2腹部强化CT图
腹部强化CT的结果发现肝区大网膜可见散在渗出，渗出范围较前增大，并且可见肿大的淋巴结，考虑炎性改变。对症治疗患者的腹痛无明显的减轻，腹肌仍有明显的紧张。再次仔细阅片，发现右侧的腹直肌密度与对侧略有不同。
难道这个患者的腹痛并非内脏源性，而是腹壁源性腹痛？
仔细查体后发现患者的腹痛确实位于右侧腹直肌的上部，Carnett征阳性。再次追问病史，得知患者的腹痛突然发生，腹痛前曾去野营，但并没有明显的用力不当的病史。尽管没有明确的诱因，我们仍然高度怀疑患者是腹壁源性的腹痛。
要想证实我们的猜想，就得求助超声医生的帮助。
超声检查确诊病情！腹直肌超声检查的结果确实发现右侧腹直肌上部区域回声较高，考虑炎性改变。异常腹直肌区域邻近腹腔内有少量积液（图3）。
图3患者的腹直肌超声检查结果
超声的结果证实了患者确实是腹直肌炎症导致的腹壁源性腹痛，经过对症治疗后患者症状明显好转。
临床上遇到腹壁源性腹痛时，应该如何诊疗？腹痛的原因非常复杂，腹腔的多种疾病及全身多个系统的疾病都有可能引起腹痛。但是大家在寻找腹痛的病因时，千万不要忽略了腹壁源性腹痛。腹壁源性腹痛的病因包括脊柱源性腹痛，神经源性腹痛及腹肌源性腹痛等几种类型。我们的患者就是腹直肌的炎症导致的肌源性腹痛。
腹壁源性腹痛有时很难与腹腔内的病变导致的腹痛鉴别，鉴别的一个重要体征就是Carnett征。Carnett征对于诊断和排除腹壁痛的敏感性和特异性相对较高，疑似腹壁痛的患者均应行Carnett体征检查，Carnett征阳性的患者可避免不必要的实验室和影像学检查。Carnett征的检查方法分两步进行。首先，嘱患者仰卧，检查者发现并以手指压迫患者腹壁最痛点。然后，嘱患者抬高双腿或将下巴靠近胸部，若此时如疼痛加重，即判定为Carnett体征阳性，提示腹痛来源于腹壁（图4）。
图4Carnett征的检查方法
腹壁源性腹痛的两个主要临床特征为疼痛部位局限和易于定位，此两点可与腹痛的其他病因相区别。还可以通过患者的症状，化验及影像学检查的结果及是否存在Carnett征对腹壁源性腹痛与腹腔内脏源性腹痛进行鉴别，具体内容见表1。
表1腹腔内脏疼痛和腹壁疼痛的鉴别
总之，对于急慢性腹痛的患者，临床医师的注意力不应该仅仅集中在寻找腹腔内脏器疾病，还要重视可能存在腹壁源性的腹痛。
参考文献：[1]ShianB,LarsonST.AbdominalWallPain:ClinicalEvaluation,DifferentialDiagnosis,andTreatment.AmFamPhysician.,98(7):-.[2]王娜,姬翠英,白研,白文元.提高对慢性腹痛-腹壁痛的认识与诊治水平.胃肠病学,,24(11):-.本文首发：医学界消化肝病频道
本文作者：徐医院医院消化内科
本文审核：杨卫生医院副主任医师
责任编辑：XU乙肝患者看这里，最新HBV治疗试验等你来↓↓↓（点击查看大图）版权申明
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