昨天是教师节，到处弥漫着“尊师重教”的节日喜悦气氛～
山高水长有时尽，唯有师恩日月长，每年的这个时候，也在提醒我们回忆成长路上教导、帮助、指引、点亮和温暖过我们的老师们，然后送去一声轻轻地感谢与祝福。
对于我们的张老师，每次我最想说的一句话就是“仰之弥高，钻之弥坚，瞻之在前，忽焉在后。夫子循循然善诱人，博我以文，约我以礼，欲罢不能，既竭吾才，如有所立卓尔。虽欲从之，末由也已”！
感恩在心，学习不止，趁着节日的“春风”
继续聆听老师的传道受业解惑～
“今天讲腹痛，凡自胃以下，耻骨以上，整个腹部发生疼痛，均可称之为腹痛。经常伴有呕吐、泄泻等症状。
这个腹痛，感受六淫之邪，有虫积，有食滞，气血瘀滞，或者气血亏虚常使筋脉失荣，都能引起来腹痛。在《内经》里，腹痛多半是从寒热邪气去理解，《内经?举痛论》里提到了“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”，这里涉及到寒气、瘀血、气滞，涉及到络脉不畅。《内经?举痛论》“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，大便又干，口又渴，另外呢，肚子又痛，闭呢，就是矢气不通，描述了一个痞满燥实坚的状况，到《伤寒论》里就是大承气汤证。《内经》里除了有寒热邪气、瘀血以外，还有雨、湿、风、气、燥的论述，讲的比较详细。
张仲景在《金匮要略》里对腹痛的辨证比较确切，创立了许多治法以及方剂，比如《金匮要略?腹满寒疝宿食病脉证治》里提到了“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌*未下者，下之*自去”，这里面呢，概括了辨别虚实的方法，按之痛者是实，按之不痛者为虚，为后世创立了虚实临床辨证这个规律。“腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之”，附子粳米汤里有附子，半夏，甘草，大枣，粳米，针对脾胃虚寒，水湿内停的腹满痛证。对于寒邪攻冲，提出用大建中汤，这个大建中汤症状的描述，和实证的腹痛描述是一样的，他讲“心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之”，大建中汤里有蜀椒、干姜、人参、饴糖，属于脾胃的阳虚，阴寒之气上逆于胃，病及心胸，除了呕吐不能食以外，而且引起了自腹部到心胸部位的剧烈疼痛，特别是腹皮，每因寒气攻冲，引起了犹如有头足的块状物，浮起蠕动，上下阵阵作痛，不可触近，摸着就痛，看起来应该属于实证啊，但是实际属于虚证，为啥是虚证呢？因为痛是上下走窜，活动的痛，满呢，是时增时减（“腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。”），所以认为是个虚痛，是个真虚假实证，从以药测证也可以看出来。
大建中汤温阳建中，祛寒止痛，方中除了人参，饴糖以外，干姜，蜀椒都是温中散寒的，人参，饴糖是补虚的，并以饴糖作为主药。为啥古人把大建中汤、*芪建中汤、小建中汤，都是用饴糖作为补脾胃的关键东西呢，那时候是战乱，老百姓吃草根吃树皮，穷的不得了，不像现在大家吃的那么好，那时候用饴糖，每天一块饴糖下去，身体逐渐的恢复了（碳水化合物），对不对，所以说张仲景那时候是战乱期间，补中气他就喜欢用饴糖，大建中汤温阳助运、寒气自散。这是《金匮要略》里治疗虚寒腹痛温阳散寒的两个方子。
还有个呢，里实兼少阳，腹下满痛，此为实也，用大柴胡汤，大柴胡汤是我们经常用到临床上，用于慢性胰腺炎，急性胰腺炎咱们看不到，医院去了。慢性胰腺炎，反复发作，肚子胀痛、口苦、恶心，我们经常用大柴胡汤去治疗，效果挺好的，急性胆囊炎、胆结石，大柴胡汤效果都好。
还有“痛而闭者，厚朴三物汤主之”，以及里实积胀重的用大承气汤，除此《金匮要略?疮痈肠痈浸淫病脉证》这一篇里对于肠痈的论述，对临床都有很好的指导价值，肠痈用大*牡丹汤，效果相当好。现在好在啥呢，有B超，有胃肠道造影，有胃肠镜，检查手段比古人那时候检查手段要好得多。
腹痛是临床上一个症状，可以包括现代临床上的多种疾病，比如急慢性胰腺炎、胃肠痉挛、嵌顿疝早期综合征、消化不良、不完全性肠梗阻、肠粘连等。我们治疗肠粘连，根据他的症状，或用温，或用清，加上活络效灵丹，加上化瘀的药。肠系膜以及腹膜病变，这个都能引起腹痛，像小孩的肠系膜淋巴结发炎，其他的症状没什么，就是肚子痛，来一个治好一个，大家在病历上都能查到。凡是外科的，妇科的，以及内科其他疾病，比如痢疾、积聚、癥瘕，这些都能引起腹痛，要从各个病上去辨证，就不列到今天这里面了。
还有两个腹痛呢，第一个是腹型过敏性紫癜，特别是小孩，一发作肚子痛的不得了。还有一种呢，腹型癫痫，癫痫发作时肚子痛，发作时不是昏扑，不是抽风，只是肚子痛，癫痫的一种。所以说，腹痛看起来是一个肚子痛，目前来讲辨一定要辨清楚，属于哪个病属于什么情况的痛。
腹痛，中医的病因病机都离不开这几条：第一是六淫，风寒暑湿热邪气都可以引起起腑气不通。第二是情志，情志不遂影响气机，气滞血瘀，气郁日久则化火，都能引起气血运行受阻，造成腹痛。第三是饮食，饮食过食生冷，暴饮暴食，辛辣厚味，助湿生热，引起脾胃受损；气血不畅，引起不通，不通则痛。这三种是由于实证引起的腹痛。
接下来是虚证引起的腹痛，劳力、劳神、房劳过度耗伤气阴，且禀赋不足、素体阳虚、阴寒内盛导致经脉失于温煦、濡养，导致不荣则痛。
那么我们首先就要与胃痛相鉴别，胃痛在上脘（在心窝部）；要与胁痛相鉴别，胁疼在两侧胁肋部；要与淋证相鉴别，淋证的腹痛是小腹疼，排尿涩痛，小便频数；要与痢疾相鉴别，痢疾的腹痛来势凶猛、里急后重、有脓血便；要与霍乱相鉴别，霍乱是突然发作，上吐下泻；要与癥瘕相鉴别，癥瘕是腹中有结块。
这个鉴别方面也体现在内外科，内科腹痛多半是先发热后腹痛，一般疼痛不剧烈，痛无定处，压痛不明显；外科腹痛多半是先腹痛后发热，一般疼痛剧烈，疼痛拒按，痛有定处，多半为急腹症、肠梗阻、急性腹膜炎或其他临床实证，此种情况要辨别清楚。妇科中腹痛多半与经、产、带有关。腹痛病情复杂，对其辨证应全面考虑，根据病因、疼痛部位、性质明确主要受病脏腑，分析其寒热虚实来进行论治。
辨证要点呢，第一个要辨别其腹痛性质，属寒的腹痛，寒主收引，那么拘急、腹鸣（肚子响），寒实是坚满的，虚寒是隐隐作痛的，这都是寒性的，特别是舌苔，舌苔白，口不渴，这是辨别寒性的关键；热性多在脐腹部、大便干结，口渴舌红，甚至于发热。那么瘀血呢，疼痛不移，刺痛拒按；气滞的呢，攻冲作痛，走窜痛，引起嗳气、腹胀、腹满，矢气过后腹痛减轻，这些都是气滞所引起的腹痛；伤食的，除掉腹痛还有饮食过多、暴饮暴食病史，嗳腐便秘。
那么对于虚、实痛怎么分辨？久痛多虚、绵绵作痛多虚、喜按者多虚、怕冷者多虚；对于暴痛则多实，腹胀、呕吐、拒按、发热，这些情况都属于实证。
第二个要辨别部位，李东垣提出按照三阴经络的部位以及杂病进行辨证论治，他认为中脘痛是属于太阴，太阴大家知道是脾，用的是理中汤，或者加味小建中汤，草蔻丸之类；脐腹痛，他认为是少阴，用的四逆汤，姜附汤，或者是五积散，或者是吴茱萸汤；少腹痛，他认为是厥阴痛，用的当归四逆汤加吴茱萸；对于杂病的腹痛，用的四物苦楝汤，以及芍药甘草汤。还有痛在小腹的多属于膀胱和胞宫，属于冲任二脉的病，需结合情况灵活看待。
在治疗原则方面，以通字为法，这个通法不是单指通利。通法在《医学真传》里说的相当清楚，“通则不痛，痛则不通”，所以说治疗无论是寒也好、热也好，必须以通为原则，这里面也说到“夫通则不痛，理也，但通之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也，上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以泻下为通，妄矣”，所以说，不是单指泻下才是通的办法。
除此，我们第一个要注意通、补的关系，腹痛初起，邪实为主、正气未虚者当首推泻法，或者是驱邪，或者是导滞，或者是驱虫，通则不痛，所谓痛随利减，大便一通，腹痛减轻，那么妄图补气之法，则致气机不畅，这是腹痛的急证。那么久病体虚，以温养为主，缓急止痛，要采取攻补兼施的方法。第二个是寒热虚实各有侧重。第三个是暴痛重气，久痛在血。
下面我们辨证，第一个寒凝气滞的，腹部或者少腹部急痛兼有胀满，遇冷更加重，得温则舒，口淡不渴，舌淡苔白，脉沉弦，是感受外邪，外邪进入腹中，或肝气郁滞、兼受寒邪，寒邪入里，阳气不通，气血受阻，故其腹部或者是少腹部急痛兼胀，宜温中散寒，理气止痛，用天台乌药散，天台乌药散这个方是《圣济总录》的，《圣济总录》也是官方颁布的药典，用乌药、木香、小茴香、青皮、高良姜、槟榔、川楝子、巴豆，它用巴豆不是直接入药，这个呢，我们应该学习古人的办法，它这个巴豆打碎，用麦麸子掺碎巴豆一起炒川楝子，炒过以后，将巴豆、麦麸子去掉，光用川楝子加入这个药里面制成散剂，然后用适量*酒冲服。
天台乌药散啊，是古人用来治疗寒疝的主方，寒疝腹疼不是指的这个鞘膜积液、睾丸疼，不是这回事，这里的寒疝疼是肚子疼，方中以乌药辛温，行气疏肝，散寒止疼，乌药这个药，我们经常用，味辛行散，性温祛寒，我常用它配手拈散（炒元胡、五灵脂、没药、草果）来治疗胃疼兼有瘀血的，效果特好。另外胃阴不足的兼有胃疼的，我好用百合乌药散，百合乌药两样，百合，凉的，养胃阴，乌药辛温，行气除满止疼，经常的配手拈散，手拈散是《奇效良方》里面的方子，治疗气血郁滞的胃脘疼。另外呢，天台乌药散里面用青皮去疏肝理气，小茴香是暖肝散寒，高良姜是散寒止疼，广木香是行气醒脾，槟榔行气破滞，直达下焦，川楝子行气散结，活血止痛，全方散寒行气破滞，辛温通利，使寒凝气血之腹痛迅速治愈，这个天台乌药散效果是相当不错的。像这种气滞的胃痛兼有寒气郁滞、瘀血停留的临床上也经常能碰到。
第二个是寒实的腹痛，腹痛较剧，大便不通，胁下偏疼，手足厥逆，此寒实内结，升降痞塞，阳气不通、不布之象，治疗呢应该温里散寒，通经止痛，用大*附子汤加味。大家知道，《金匮要略》的大*附子汤有大*、附子、细辛，是温里散寒，通便止疼，腹痛较重的可以在里面加上川朴、木香，兼有脾虚的加*参、苍术，或者是用温脾汤。这个呢，急性阑尾炎、慢性肠梗阻，包括胆绞痛、尿*症的腹痛，凡属于寒积里实的都可以用大*附子汤，在这个里面加上通利的药。
第三个呢是虚寒腹疼，腹中时疼，或者是绵绵不休，喜温喜按，这是属于中阳式微，络脉不和，中焦的虚寒，肝脾不和导致了这种疼，所以说宜温养中洲，缓急止疼，用小建中汤，小建中汤这个方，大家都知道，以饴糖为君，因为饴糖甘温质润，温补中焦，缓急止疼，芍药、桂枝为臣，桂枝温阳祛寒，芍药敛阴和营止疼，其中芍药、甘草甘酸化阴益气，再加上生姜、大枣这六个药。不过要注意，有糖尿病尽量不用甘草和饴糖。《方剂学》讲的很详细，指出来它是温中补虚，缓急止疼之中又蕴含着柔肝理脾、益阴和阳之意，用之可使中气强健、阴阳气血生化有源，故以“建中”名之，这个方也是肝脾建中的代表方，属于中焦虚寒，虚寒里急。
第四个是实热腹痛，大承气汤证，痞满燥实坚伴有拒按、潮热、大便不通、手足汗出、矢气频转，舌苔*燥，脉象弦数，古人归纳为“痞满燥实”四个字，都是因为实热内结、气机阻滞，大*、厚朴、枳实、芒硝。吴崑在《医方考》里提出了“厚朴苦温以去痞，枳实苦寒以泄满，芒硝咸寒以润燥软坚，大*苦寒以泄实去热”，讲的很详细。
大承气汤以前等于说是中医治疗急症的首选，现在急腹症基本上中医看不到，医院去了，遇到外科的急腹症手术，现代医学确实要比中医强的多。我还是那一句话，一定要根据病情，以病人为主，怎么救治合适就怎么来，医院，深圳不是就医院嘛，那么你要是不设急诊科了，如果来个急腹症的，急需开刀，你说我不开刀我给他用大柴胡汤，那到最后腹膜炎了、肠穿孔了，休克了，死亡了，你这个责任咋搞法，所以说一切都是从病人出发，一切都要实事求是，以救治病人为主，这一条大家要记住！中医有中医的好处，有它的特色，有它的优势病种。
守正，不是守糟粕，是要守正确的理论、治法，落后、糟粕的方法要舍弃。你们现在要既学中医，又学西医，有西医的理论，又有中医的知识，今后就按照中西医互补这个路，参西衷中，让现代诊断技术为我们所用，用中医的办法去治疗，有些病该抢救的抢救，该手术的手术，别守旧。
第五个，肝气郁滞的，腹痛牵及两胁少腹，易怒，急躁，嗳气不舒，此肝气不舒、肝脾失调，治宜疏肝行气、调和肝脾，方用四逆散，四逆散，我在临床上经常用，疏肝理脾、行气止痛。
第六个，瘀血腹疼，少腹疼痛或者是结块，疼处不移，舌暗脉涩，宜活血化瘀法，用少腹逐瘀汤（少腹逐瘀赤芍姜，玄胡官桂小茴香，芎归没药灵蒲配，止疼温经是效方），这是王清任的几个逐瘀汤里面也是最常用的，是寒凝瘀血、少腹瘀血结块疼痛，我用它治疗痛经屡见疗效，痛经用少腹逐瘀汤再加一些温经的、活血的、止疼的，基本上属于虚寒夹瘀的，效果都好。所以这个方不是光治疗瘀血腹痛，对于妇科的、其他科的疼效果都很好。
第七个，食积腹痛，这个简单，暴饮暴食引起来的伤食了，然后拒按、嗳腐吞酸、嗳气、呕恶、便后疼减，宜消食导滞，用保和丸加枳实、川朴、焦大*，保和丸是《丹溪心法》的方子，用山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子，治疗食积胃脘痞满胀疼。
辨证听起来的是蛮简单的，但是实际上临床接诊病人的时候，病情证侯是复杂的，要综合全面考虑，下面来看两个病案体会一下：
案一
颜某，男，50岁
-1-14
胃癌术后，曾患肠梗阻手术两次，刻下肠粘连，腹胀鼓气，腹中阵阵作痛，大便成形，四肢欠温，苔薄白，脉沉弦，此脾胃升降失常，中阳不运，气滞血瘀。拟方：当归20*参20炮附子15先煎干姜15炙甘草10焦大*12川朴15枳实10丹参30败酱草30红藤30乳没各10薏苡仁30广木香付，水煎服
-3-4药中病机原方巩固（前症悉除，腹中胀气、鼓包、腹痛皆无）14*2
-3-18药中病机前方加生*芪*2
-4-1药中病机原方14*2
-4-15原方巩固14*2
-6-24因饮食不慎，日前又见腹痛鼓包（肠梗阻）宜原方加生白术20、炒苍术20、槟榔15、莱菔子*3
-7-15药中病机原方巩固14*3
此患者胃癌术后，曾患肠梗阻手术两次，刻下肠粘连，腹胀鼓气，腹中阵阵作痛，四肢欠温，辨证为脾胃升降失常，中阳不运，气滞血瘀。主以温脾汤，方中附子、干姜温阳祛寒，人参、甘草益气补脾，大*荡涤积滞。加厚朴、枳实、木香以行气破滞，方中又有活络效灵丹（当归丹参乳香没药）和薏苡附子败酱散之意，起行气活血止痛，化瘀泄浊的作用。处方的时候，虚、寒、瘀、滞，以及病久化热这些都要综合考虑到，才可获良效。
案二
吴某女45岁
-3-26原罹慢性肠梗阻，自年始腹胀、腹痛、呕吐不能食，腹痛拒按、大便不通、口苦近日又见发作，此少阳阳明合病，大柴胡汤主之。拟方：柴胡10*芩10姜半夏10枳实15炙甘草10焦大*15赤白芍各20生姜10川朴15莱菔子30丹皮15败酱草付
-3-29药后大便已通，腹痛消失，按之软。前加红藤20*参15生白术30当归付
-4-9大便已通脘腹仍胀痛前加槟榔30黑白丑各15广木香*3
-4-23腹痛已愈，大便仍不畅，刻下胃脘时胀，苔白水滑，宜前加炒苍术*3
-5-14大柴胡加味泄少阳郁热，阳明腑实，佐以健脾行滞化湿之品疗效卓著，原方巩固14*3
-6-11大便成形日行1次腹胀已愈原方巩固14*3
-7-9原罹慢性肠梗阻，经大柴胡合小承气治疗基本控制，刻下大便干，多食则腹胀，宜平胃散合火麻仁主之。拟方：炒苍术15川朴15陈皮10炙甘草10火麻仁30桃杏仁各10赤白芍各20焦大*10枳实10当归15莱菔子30焦三仙各30*参15*芩10姜半夏*2
-8-6胃胀腹满已轻大便时干前加黑玄参30槟榔*3
-8-27药中病机原方14*3
-4-12肠梗阻复发宜8月6日方加生大**3
-4-19腹痛腹胀已止大便已通原方巩固14*3
此案患者系肠梗阻后，刻下腹胀、腹痛、呕吐不能食，腹痛拒按、大便不通、口苦，《金匮要略》说“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤”，这是比较典型的少阳阳明合病，用大柴胡汤和解少阳、内泻热结，加川朴、莱菔子加强下气通腑行滞之力，加丹皮、败酱草清热凉血，祛瘀止痛。药症相符，故而三剂腹痛止，大便通，取效甚捷，然后后面注意要巩固。
大家看经方的力量强大吧，所以我每讲一个病，都会尽可能得把《内经》、《伤寒》中相关的内容讲详细一点，因为站在古人先贤的肩膀上，能让我们学得更正统，临床上也用得更稳当！”
版权声明
讲授、审核：张杰
讲稿整理：王靖、邢赛伟、夏雨晨、程亚婷
校对、文案、编辑：张芸旗
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