在第1期《PNH名医讲堂》中，来医院付蓉教授就阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）的发病及治疗机制进行精彩而细致的分享，让广大血液科医生对PNH有了更加深入的了解。那么，中国PNH患者的诊断及治疗现状如何呢？本期《PNH名医讲堂》医脉通邀请中国医院张凤奎教授就PNH的现状及诊断要点进行分享！
张凤奎教授中国医院（中国医学科学院血液学研究所）贫血诊疗中心主任、主任医师
国家新药临床试验机构主任博士生导师
中华医学会血液学分会红细胞疾病学组委员
中华中西医结合学会血液学分会副主任委员
中华血液学杂志副总编
白血病淋巴瘤杂志编委
国际输血与血液学杂志编委
中国PNH的诊断现状及规范
PNH在国际上被认为是一个罕见疾病，但中国PNH的发病率高于国外，同时由于我国人口基数较大，国内血液科中PNH并不罕见，临床上也会经常碰到PNH患者。对于有经验的血液科医生来说，PNH的诊断并不困难，但由于PNH患者相对较少，且临床表现不典型，误诊、漏诊也经常发生。
在血液学中，PNH一般在叫做“慢性持续性血管内溶血阵发性加剧”，经常伴发骨髓造血衰竭，极易发生血栓并发症。从PNH的疾病特点来看，患者表现呈多样性，如果患者表现为溶血性贫血，就非常容易识别，但如果表现为栓塞并发症，临床经验不足的医生可能没有检测PNH克隆的意识，导致误诊。
诊断PNH需要规范地进行PNH相关检查。既往传统的PNH检查包括Ham试验（酸溶血试验）、蔗糖溶血试验等的检查敏感性和特异性都比较差，有些患者可能会因为试验方法缺陷导致被漏诊或者误诊。目前，医院都有流式细胞仪等检测设备，通过使用流式细胞仪检测血细胞上的锚连蛋白，或直接用Flaer方法检测锚蛋白来确诊PNH的方法具有更高的敏感性和特异性。PNH诊断最主要的问题是医生的疾病意识还有待提高，在临床工作中出现血细胞减少、不明原因腹痛、栓塞等不典型表现或怀疑是溶血性贫血，且库姆试验阴性患者可以考虑都做PNH克隆检测来明确诊断。
PNH的鉴别诊断
由于PNH表现不典型，在临床中应该进行鉴别诊断。如果PNH表现为典型的溶血性贫血，也就是经典的PNH，主要需要和其他溶血性贫血进行鉴别。先天性溶血性贫血通常发生在儿童或有相应家族史的患者中，大部分先天性溶血性贫血是血管外溶血，PNH是获得性血管内溶血性贫血，所以PNH在儿童、老年患者中相对少见，大部分患者为年轻成人。在获得性溶血性贫血的鉴别中，PNH主要需要与库姆试验阳性的自身免疫性溶血性贫血（AIHA）进行鉴别，通过库姆试验排除AIHA后，就应该考虑PNH。PNH的特点非常明确，典型表现是血管内溶血，出现血红蛋白尿，尿色通常较深，尤其在晨起时分，部分严重患者可表现为啤酒色，甚至酱油色。如果患者有典型的临床表现，需要在第一时间怀疑PNH，进行锚蛋白、锚链蛋白检测。
经典PNH有溶血性贫血表现，与再生障碍性贫血（AA）的鉴别相对容易，部分PNH有时表现为血细胞减少，而溶血性贫血的表现不明显，容易遗漏PNH克隆检测，诊断为骨髓造血衰竭。AA经常伴发PNH克隆，AA伴PNH克隆有两种类型，一种是既有AA的特点，又有溶血性PNH的存在，叫做AA/PNH综合症，第二种类型是亚临床PNH，表现为典型AA，但能检测到伴发PNH小克隆，患者不溶血，胆红素不增高，乳酸脱氢酶也不增高，这时诊断为AA伴PNH克隆。因此，对于骨髓造血衰竭的患者应常规进行PNH克隆检测。
此外，PNH患者容易发生血栓并发症，部分患者起病就可能先表现为血栓并发症、不典型部位血栓、经常腹痛或吞咽困难等溶血性贫血带来的其他表现，导致患者的首诊科室通常不在血液科，而其他科室的临床医生可能对PNH相对不太熟悉，容易漏诊、误诊。因此其他科室医生遇到不典型血栓、骨髓造血衰竭、不明原因腹痛，甚至不明原因的缺铁性贫血等症状的患者，都需要考虑进行PNH的鉴别诊断。
各亚型PNH的特点
国际PNH工作组于年将PNH分为三种类型。经典型PNH表现为溶血性贫血、骨髓代偿性红系造血旺盛、血管内溶血表现典型、患者有明显血红蛋白尿发作、白细胞和血小板相对正常或轻度减低、骨髓造血活跃、红系造血明显活跃，乳酸脱氢酶水平明显增高、网织红细胞增高、PNH克隆为大克隆（＞50%）、CD55和CD59减少程度较重。PNH合并其他骨髓衰竭性疾病主要是PNH合并AA、MDS、骨髓纤维化等骨髓衰竭性疾病，这类患者既有骨髓衰竭性疾病的表现又有PNH溶血的表现，检测PNH克隆通常为小克隆（＜50%）。亚临床PNH可以检测到PNH克隆，但没有PNH克隆溶血相关的临床证据和实验室证据。亚临床PNH也常于其他骨髓造血衰竭性疾病相伴发，主要是AA伴PNH克隆，MDS伴PNH克隆，这类患者间接胆红素不增高，乳酸脱氢酶水平不增高。
不同PNH类型的治疗策略也有所差异。经典型PNH治疗的主要目的是预防溶血急性发作、减少发作的次数。如果患者急性血管内溶血发作，要保护重要脏器，使红细胞代谢产物顺畅地排出体外，避免发生溶血相关脏器损伤。血栓的发生和PNH克隆大小及溶血程度相关，西方报道血栓并发症是影响患者生命的重要因素，血栓并发症的预防也非常重要。如果患者出现血栓，应该进行抗凝治疗来预防血栓带来的对生命的威胁。其他疾病伴发的溶血PNH的治疗比较复杂，需要评估患者基础疾病和溶血PNH对血细胞减少或血栓并发症贡献的权重来选择更有针对性的治疗方案。如果骨髓造血衰竭是引起血细胞减少的主要因素，就针对骨髓造血衰竭进行治疗。如果是PNH的血管内溶血是导致血细胞减少的主要因素，则应参考经典PNH的治疗方案。亚临床PNH尽管有PNH克隆存在，但没有发生溶血，血栓并发症的风险也相对较低，其治疗方案主要针对基础的骨髓造血衰竭疾病。
关于PNHPNH是一种后天获得性的造血干细胞基因突变所致的红细胞膜缺陷性疾病，国内患者十年生存率约为70%。临床表现以血管内溶血性贫血为主，可伴有血栓、肾功能不全、肺动脉高压等症状。典型病人有特征性间歇发作的睡眠性血红蛋白尿。国内男性患者多于女性，发病高峰年龄为20-40岁。患者长期承受病痛折磨，生活质量低下。很多患者处于生命的*金时期，作为家庭支柱却因病丧失劳动力，造成极大的社会负担。
参考资料：1.牡丹江医学院学报年第18卷第3期P-7中国罕见病药物可及性报告()2.Ge,etal.AnnHematol()91:–Fu,etal.JClinLabAnal.;34:e.Parker,etal.HematologyAmSocHematolEducProgram.Dec2;(1):-.4.中国罕见病诊疗指南（年版）5.GriffinM,MunirT.TherAdvHaematol.;8:-.6.HillAetal.NatRevDisPrimers.;3:.RECOMMEND推荐阅读1.PNH名医讲堂第1期
付蓉教授：PNH的发病及治疗机制
戳”阅读原文“，我们一起进步
预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇