不容忽视的“小透明”：肠系膜下动脉狭窄
医院超声科许敬华
慢性肠系膜缺血性疾病（CMI）是导致老年患者腹痛的重要原因，其发病率虽然不高，却可造成肠梗阻坏死甚至危及生命。以往当我们考虑CMI的病理生理学特点时，往往都是以腹腔动脉（CA）和肠系膜上动脉（SMA）作为主导，肠系膜下动脉（IMA）几乎处于被视而不见的地位，她的存在就像是很少被提及的“小透明”。但近年来随着CMI的深入研究，“三血管”（CA,SMA,IMA）同步检查越来越得到重视，而仅仅检查CA及SMA进行诊断CMI的有无是不能确立的。
CA与SMA是我们非常熟悉的肠系膜血管，是名副其实的大哥、二哥，在此不做赘述。几乎“透明”状态的小兄弟IMA起源于肾动脉下方、腹主动脉左前壁（图1），超声显示率虽被质疑过，但实际上其显示率是非常高的，曾有学者报道随机连续超声检查例患者中IMA显示率达92%。
CMI的临床症状和体征往往无特异性，而且这类疾病也很难做出明确诊断。目前诊断主要依靠检查肠系膜血管主要分支的狭窄和闭塞性病变，检查方法包括DSA，CTA，MRA，超声检查。而超声检查在CA和SMA狭窄的诊断中已广泛应用，且有明确的诊断标准，但IMA狭窄的超声诊断并未广泛推广，下面是我们曾经做的一组病例研究，希望能够让小透明----肠系膜下动脉得到应有的重视。
图1正常肠系膜下动脉（IMA）发自腹主动脉（AO）下段左前壁
对象与方法
（此处省略字，有兴趣可以查阅文献）
不得不上的结果（内容枯燥乏味）：
1.二维超声显像：对照组50例正常受检者IMA内膜尚光滑，管腔透声佳，管径为2.4～3.2mm，血流充盈良好（图2），PSV为71～cm/s，EDV为0～31cm/s，MAR为0.7～2.8。IMA轻度狭窄者（a亚组）IMA内膜粗糙，可见粥样斑块回声，残余管径为1.3～1.8mm，原始管径为2.5～3.3mm，血流充盈尚可，PSV为83～cm/s，EDV为0～33cm/s，MAR为0.7～3.1；IMA中度狭窄者（b亚组）可见IMA管腔变细，残余管径为0.9～1.6mm，原始管径为2.4～3.2mm，狭窄处血流可见混叠（图3），PSV为～cm/s（图4），EDV为0～36cm/s，MAR为2.3～4.3；IMA重度狭窄者（c亚组）管腔透声差，残余管径0.4-1.0mm，原始管径为2.7～3.3mm，狭窄处血流呈明显花色混叠（图5），流速异常增快（图6），PSV为～cm/s，EDV为26～cm/s，MAR为3.8-6.6。
2.不同程度狭窄组与对照组血流动力学参数：IMA狭窄率50%以上的血流动力学参数与PelleritoJS等报道结果近似，见表1。IMA轻度狭窄者（a亚组）的PSV、EDV、MAR与对照组之间差异均无统计学意义（P0.05）；IMA中度狭窄者（b亚组）的PSV，MAR与对照组之间差异有统计学意义（t值分别=8.，6.，P0.01），EDV与对照组之间差异无统计学意义（P0.05）；IMA重度狭窄者（c亚组）的PSV、EDV、MAR与中度狭窄者（b亚组）之间差异有统计学意义（t值分别=4.，5.，8.，P0.01）。
图2正常IMA血流充盈良好
图3中度IMA狭窄处可见血流混叠
图4中度IMA狭窄流速增快达/26cm/s
图5重度IMA狭窄，狭窄处血流呈明显花色混叠
图6重度IMA狭窄流速高达/93cm/s
3.IMA狭窄率血管造影结果与超声初步检查结果的比较：超声检查初步判断为中度以上狭窄的23例患者进而行DSA和（或）CTA检查，结果显示轻度狭窄者1例，中度狭窄者14例，重度狭窄者8例。23例中合并不同程度SMA和（或）CA狭窄者16例，合并CA重度狭窄及SMA闭塞1例。1例超声诊断为IMA重度狭窄的患者经DSA诊断为中度狭窄，1例超声诊断为中度狭窄者经CTA诊断为轻度狭窄，与血管造影对比诊断符合率达91%（21/23）。
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讨论
肠系膜血管狭窄或闭塞可引起急性或慢性肠缺血，但通常由于侧枝循环的存在而很少发生。主要的侧枝血管包括连接CA与SMA的胰十二指肠动脉弓，连接SMA与IMA的Riolan动脉弓和Drummond边缘动脉。由于潜在的侧枝循环能力，即使肠系膜动脉闭塞也可能不出现临床症状，当确实出现肠系膜缺血症状时，三支血管中的两支会闭塞或重度狭窄。但由于个体间侧枝循环能力的差异，这种“两条血管”原则并不总能行得通，有的患者一条动脉阻塞也可出现肠缺血症状。以上肠系膜血管的解剖特点决定我们在对肠系膜缺血类疾病进行评价时，必须对三条血管依次检查评估，而且尤其要注重以往不太注意的IMA的评估。
小插曲：Riolan动脉弓是SMA与IMA之间重要的侧枝血管，其中文翻译为若兰氏动脉弓，虽是音译，却暗合“信、达、雅”；每次读到若兰氏弓，总会莫名的想起那位被王国维称为“北宋以来，一人而已（因为纳兰的词）”的纳兰容若，纳兰公子的才情和专情可谓当世无出其右，但他却不是以文官的身份侍奉康熙左右的，而是御前一品侍卫，很可能是一位被才情耽误的武林高手！扯远了，插播到此结束！
本组23例行血管造影者中6例为单纯IMA狭窄病变（中度狭窄1例，重度狭窄5例），临床表现为左侧腹痛、腹泻及黏液血便等，可见肠系膜血管单一动脉中、重度狭窄（尤其是重度狭窄）可出现肠缺血症状，而左侧腹痛尤其应得到消化科医师的重视，IMA的中、重度狭窄可能即为病因。
关于超声评价IMA狭窄的标准目前万方数据库查询结果，国内仅有《中华消化杂志》3年一篇（即为本文所述大部分内容）。PelleritoJS等研究显示，IMA50%以上为重度狭窄的最敏感超声检查指标为PSV，以PSVcm/s为标准定义重度狭窄的敏感度为90%，特异度为92%，准确率达95%，阳性预测值90%，阴性预测值97%。但笔者认为将50%以上的狭窄统归于重度狭窄欠妥，当狭窄70%时才有血流动力学意义，因此在本文中将50%以上狭窄又分为中度（50%～69%）和重度（70%～99%），排除闭塞类疾病。值得