病例分析2-2
病历摘要
女，56岁。右上腹痛伴寒战、发热3天。
患者3天前进食油腻食物后出现右上腹痛，疼痛呈持续性伴阵发性加重，伴有发热、寒战、腹胀、恶心、未呕吐。大便颜色变浅，小便色深*，睡眠差。近两年有发作性右上腹痛伴皮肤*染、寒战、发热病史，经禁食、休息后症状均自行缓解，未曾就诊，无烟酒嗜好，无遗传病家族史。
查体：T39℃，P次/分，R22次/分，BP80/60mmHg。体胖，神情淡漠，嗜睡。皮肤、巩膜无*染，未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率次/分，律齐。腹稍膨隆，右上腹肌略紧张伴局限性压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（—），移动性浊音（—），听诊肠鸣音弱。脊柱、四肢未见异常。
实验室检查：血常规：Hbg/L,WBC17.0×/L,N0.90,Plt×/L.
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，请分别列出各自诊断依据），鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
时间：15分钟
评分标准
一、初步诊断4分
胆总管结石2分
急性梗阻化脓性胆管炎2分
二、诊断依据：5分
1、既往有腹痛、*疸、寒战、发热病史。1分
2、本次发作有典型的Reynolds五联征（腹痛、*疸、寒战和高热、休克和神志变化）。2分
3、右上腹肌略紧张伴局限性压痛。1分
4、血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。1分
三、鉴别诊断4分
1、急性胆囊炎1分
2、胰头癌及壶腹周围癌1.5分
3、肝脓肿1.5分
四、进一步检查5分
1、腹部B超1分
2、腹部CT或MRI（MRCP）。1分
3、肝脏酶学及胆红素测定。1分
4、尿常规、粪常规。1分
5、血清肿瘤标志物（CA/CEA等）。0.5分
6、ERCP或PTC（拟行ENBO或PTCD者）。0.5分
五、治疗原则4分
1、禁食、输液，补充血容量。1分
2、静脉应用抗生素。1分
3、维持水、电解质及酸碱平衡。0.5分
4、急症手术治疗（胆总管切开减压、T管引流，亦可采用PTCD或ENBD）。1.5分
温馨提示：
此题病例中未出现休克及明显的精神系统症状，但做出了“急性梗阻性化脓性胆管炎”的诊断，其诊断的标准应是根据我国年在重庆召开的全国肝胆管结石专题讨论会上制定的标准。根据此标准，此题满足了白细胞计数＞20×/L和体温＞39℃或＜36℃的两项标准。具体诊断标准如下。
附：
年在重庆举行的肝胆管结石专题研讨会制定了我国的急性梗阻性化脓性胆管炎诊断标准：
1.Reynolds五联征＋休克。
2.无休克者，应满足以下6项中之2项即可诊断：
①精神症状；
②脉搏＞次/min；
③白细胞计数＞20×/L；
④体温＞39℃或＜36℃；
⑤胆汁为脓性或伴有胆道压力明显增高；
⑥血培养阳性或内*素升高。
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